臭氧联合激光与单纯激光治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

陈光福，陈嘉华，黄 凯，赵晓东

(广东省佛山市禅城区中心医院，广东 佛山 528000)

我院自2008年以来采用经皮激光汽化加臭氧治疗腰椎间盘突出症，疗效满意，并与单纯采用激光治疗进行了比较，经总结报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:648例患者，男308例 ，女340例 ，年龄24－66岁，病程3－12年。腰痛220例，腰痛伴下肢放射痛428例 ，下肢麻木100例，有直腿抬高实验阳性256例，下肢感觉障碍192例 ，拇指背伸肌力及下肢肌力减弱72例，膝跟腱反射减弱136例，全部病例均由CT或(和)MRI诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备:FD－30型医用半导体激光治疗仪;CHY－31型医用三氧治疗仪医用纯氧;18G穿刺针(一次穿刺可同时兼激光和臭氧治疗)。

1.2.2 手术方法:患者取俯卧位头进位，腹部加垫，C臂X光机下定位，在病变椎间隙患侧后中线旁开8－12cm穿刺，表皮标记穿刺进针点，常规消毒铺巾，1%利多卡因10mL局部浸润麻醉，穿刺与身体矢状面成45－65度进针针芯，刺入病变椎间盘中点，置入激光光纤，使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖约3－5mm，将半导体激光器功率调至15W，脉冲持续 时间为1.0S，脉冲持续时间1.0S脉冲间隔时间1.0S，使用能量400－600J。穿刺针退到中后1/3处，同法进行，激光加臭氧法，穿刺途径同上，激光与臭氧联合使用，臭氧在激光烧灼结束后用一次性无菌注射器抽取浓度为50ug/mL医用臭氧5－10mL迅速注入

1.2.3 随访方式及疗效评价标准:手术后 1、3、6、12d及24月以门诊复查，电话等方式所有患者进行随访，治疗效果评价采用日本骨科协会腰痛治疗成绩判定标准，即JOA29分法包括自觉症状，其他所见，日常生活动作和膀胱功能四项内容，改善率=(术后评分－术前评分)/(29－术前评分)×100%，改善率＞75%为优，50% －75%为良，25% －50%为可，25%以下为劣。

1.3 统计学分析:各组数据均采用spss10.0统计软件处理，组间比较用t检验，P＜0.05表示差别有显著性。

表1 两组患者术后1个月、3个月、6个月、12及24个月疗效观察

2 结果

628例患者共736个椎间盘均穿刺成功.术后均有不同程度的改善，未发现任何不良反应及并发症发生.628例均获得36个月连续随访，术后1，3，6，12d及24个月A组患者的JOA评分改善优良率分别为56.79%，71.60%，73.45%，74..07% 和 73.45%.而 B 组分别为 80.86%，93.82%，94.44%，95.06% 和 93.20%.术后各时间点两组的优良率优显著性差异(P＜0.05).下图是1例患者臭氧联合激光治疗术前和术后2年的CT图像。

图1 术前CT图像

图2 术后两年CT图像

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的治疗状况:腰椎间盘突出症的治疗方法颇多，包括无创措施(保守治疗)，微创(经皮注射术及椎间盘摘除术)和外科开放手术，大多数患者首选保守治疗如推拿，按摩，牵引，椎间盘操等，但保守治疗效果不佳或者短期内复发频繁，需要选择非血管性介入治疗或外科手术.外科手术治疗疗效肯定，但创伤大，并发症多，恢复期长，费用高，患者不易接受.近年来，微创介入疗法治疗腰椎间盘突出症因操作简单，疗效肯定，不影响脊柱稳定结构，痛苦小及费用低等方法得到迅速发展［1］。

3.2 PLDD和臭氧溶解术的原理:PLDD的原理:高能量半导体激光系统是通过光导纤维发射高能量激光使髓核很快汽化分解，有减压和促进部分椎间盘回缩、还纳的作用，以解除突出髓核对神经根的刺激，改善神经的受压状态，从而达到缓解和消除临床症状的目的［2］。臭氧溶解术的原理;臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制在于①臭氧可直接氧化髓核内的蛋白多糖复合体，并破坏蛋白多糖复合物氨基酸及CH基团的双键，使水分丢失，体积缩小［3］。同时臭氧还可使髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及分泌减少，髓核减小［4，5］。②臭氧可刺激抗氧化酶的过度表达，以中和炎症反应中过量的活性氧:刺激体内参与炎症的细因子(如IL－1，IL－2.IL－8等)和(或)免疫抑制细胞(IL－10，TGF－)的释放［5－7］。刺激血管内皮释放 NO及 PDGF等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用，抑制前列腺素的合成，抑制缓激肽及疼痛复合体的释放③臭氧可抑制无髓损伤的感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于"化学针灸"的作用机制［8］。

3.3 PLDD分臭氧联合运用的优势

3.3.1 激光是物理疗法，臭氧是化学疗法它们是从不同角度对髓核组织进行减量消融，髓核总量减少，椎间盘内压力随之降低。

3.3.2 互补作用:①激光有即刻减压的作用，汽化产生的热聚效应对周边区亦有即刻软化作用.当停止激光烧灼，立即注入臭氧，"软化"髓核组织受到臭氧的化学溶解，另外激光烧灼后髓核组织出现空腔并扩大有利于臭氧的接触与弥散，进一步发挥臭氧的作用，而臭氧即时作用较差，离开激光其作用明显降低［9］，②臭氧是化学疗法，根据其作用原理具有抗炎止痛作用，而激光主要为减压作用，根据治疗后症状即可缓解疗效明显，得到证实。

3.3.3 PLDD+臭氧溶解术联合治疗适应症:最佳适应症:是腿痛重于腰痛，跛行感觉异常等临床症状有脊神经受压体征，如直腿抬高试验阳性，腰脊柱屈伸试验阳性，足背伸拇背伸肌力减弱等，临床症状和体征CT，MRI影像学表现一致，已经保守治疗三个月无效或反复，影像学检查表现为椎间盘膨出，轻中度突出，纤维环完整者椎间隙高度与正常相比＞50%者为最佳治疗治疗适应症，严格控制禁忌症，此方法不适用于椎管狭窄，后纵韧带骨化，游离性椎间盘突出，突出物巨大压迫硬膜囊超过50%，对伴腰椎滑脱传统手术形成的疤痕粘连椎间隙高度小于50%。

经皮激光椎间盘汽化减压加臭氧溶解术联合治疗腰椎间盘突出症具有创伤小，痛苦少，安全性高，尤其是可达到扩宽治疗范围，提高治愈率，增强近远期疗效，减少各种不良反应，患者满意度高，是微创治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一;其次，我们的治愈率高的原因首先是采用臭氧联合激光治疗，另外是我们严格掌握了治疗适应症，我们体会，治疗最佳适应症是不但有腰痛而且有腿痛，症状体征和影像学吻合。

［1］高岩峰，赵卫东，等.腰椎间盘突出臭氧消融疗效判定的合理设计及分析［J］.中国介入影像与治疗学，2008，5(2):

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