迟发性创伤性膈疝法医学鉴定1例

李建锋，刘宁宁，张国徽，任君旭

（1．河北北方学院基础医院法医学教研室，河北 张家口075000；2．河北省张家口市公安局高新分局情报中心，河北 张家口075000）

迟发性创伤性膈疝法医学鉴定1例

李建锋1，刘宁宁2，张国徽1，任君旭1

（1．河北北方学院基础医院法医学教研室，河北 张家口075000；2．河北省张家口市公安局高新分局情报中心，河北 张家口075000）

法医临床学；创伤性膈疝

1 案例介绍

高某，女，56岁，2006－11－28日因交通事故伤及胸腹部等处．

某县医院住院病历：2006－11－28日，首次病程记录：以 “头胸部车祸后头晕、恶心、胸闷、气短、流血约2h”为主诉入院．专科检查：左颞顶部可见一长约3．0cm左右创口，重度污染，深达皮下，创缘不整，有活动性出血，人中部可见皮肤擦伤，右胸壁广泛触痛 （＋＋），胸廓挤压试验 （＋），前额触压痛（＋＋），双下肢活动略受限，大腿略肿胀，触压痛 （＋＋）．初步诊断：头面部外伤，右侧第3至8肋骨骨折，周身多发性软组织挫伤．2006－11－30日，患者无明显诱因突然出现恶心，呕吐3次，呕吐多为咖啡样物，经化验潜血为阳性，X光片示胃内液平面，血红蛋白80g／L，考虑为外伤后胃黏膜应激性溃疡出血．患者胃区不适，腹胀，胃区压痛，出现出血症状表明出血较急，给予止血，保护胃黏膜及对症治疗，根据目前情况，必须进行输血治疗．2006－12－5日请专家会诊，诊断为脑震荡，上消化道出血，右侧第3至8肋骨骨折，右侧血胸，颜面部擦皮伤，双眼挫伤，双足踝韧带损伤，骨折待除外．2006－12－12日因患者平卧后呼吸困难，气短，胸闷，并有呕吐症状，呕吐物为咖啡色，量约200mL／d，经肺部CT平扫提示 “左肺疑似占位性病变”，经县人民医院胸科主任会诊后考虑为1．肿瘤，2．结核，3．栓塞．

中国人民解放军某军区总医院住院病历：2006－12－14日，主诉：头胸部外伤14d，呕血10d，加重3 d．体格检查：右胸部腋中线第6肋间有闭式引流创口，无渗血，左侧呼吸动度减弱，左下肺区叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，右侧呼吸音清，未闻及干、湿性罗音．腹部平软，肝脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常．诊断：闭合性胸外伤，创伤性膈疝，多发肋骨骨折，右胸腔闭式引流术术后，脑外伤 （脑震荡）．手术记录：先经左胸第7肋间后外侧切口长约22 cm断第8肋进胸探查，见膈肌内侧由内下向前外侧破裂长约8cm左右，创缘不整齐，膈肌薄弱，胃底及部分胃体、大网膜疝入胸腔内．胃壁充血，水肿，颜色血运正常，弹性尚可，与膈肌裂口炎性粘连，胸腔内有约300mL淡红色胸水，左肺下叶部分不张．吸净胸水，钝性分离胃壁与膈肌裂口粘连，还纳胃及大网，探察见腹腔内清洁，无污染及积血，缝合膈肌，胀肺，左肺下叶复张良好．

法医学鉴定：阅伤后当天胸部正位片示：右侧3～8肋骨骨折，右肋膈角变钝．伤后14d胸部CT片示：右侧胸腔积液，胃疝入左侧胸腔．伤后17d胸部正位片示：右侧第2～7肋骨骨折，右侧肋膈角消失，左侧胸腔可见高密度影 （图1～图3）．分析：高某于2006－11－28日胸腹部等处被伤，致创伤性膈疝，并行膈肌破裂修补术治疗，依照 《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4．10．6f）条之规定，本例腹部伤残程度为十级．

图1 伤后当天胸部正位片

图2 伤后14天胸部CT片

图3 伤后17天胸部正位片

2 讨 论

创伤性膈疝是胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器因腹腔压力变化而进入胸腔所致［1］，其疝入物多为胃、小肠及结肠，其次为肝、脾、大网膜及肠系膜．突入胸腔内的脏器大都没有壁层腹膜构成的疝囊，所以实质上膈疝不是一般所谓的疝，只能被认为是一种 “假疝”或脏器突出．近年来，随着各种原因的损伤增多，尤其交通事故率高，创伤性膈疝的发病率明显增高，已跃居膈疝的第一位［2］．膈疝胸部平片同于受疝入部位，疝入脏器种类、数量及合并胸积液、积血、气胸、肺不张、肺渗出灶等影响而表现多样，但主要可归纳为2类：①可伴积液，合并实质性脏器的疝入也归入此类，表现为胸腔内胃肠影像征；②实质性脏器或充满液体的胃、肠，表现为胸腔内片状、团块状影．胸腔胃影征表现为胸内大囊，可占据半侧胸腔，多伴宽大液平，为疝入的胃膨胀而成，大囊上缘多呈光滑弧形［3］．创伤性膈疝在法医临床鉴定中较少见，而迟发性膈疝则更少．本例因车祸受伤，同时应合并有左前内侧膈肌破裂，但早期尚未形成膈疝．因膈肌破裂与膈疝的早期，膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未或少量进入胸腔，无相应的临床症状及体征，只表现为消化系统症状．受伤当时伤者的胸腹部损伤较重，掩盖了左前内侧膈肌损伤的症状体征，在未形成膈疝前X线检查未发现异常，血气胸也可以掩盖膈肌损伤的X线特征，加之初诊医生对创伤性膈肌破裂认识不足，缺乏警惕性而造成漏诊．由于膈肌不停运动，左前内侧膈肌破裂口不能自行愈合，因胸腹腔之间压力差的持续存在和增加，使腹腔脏器逐渐移位形成膈疝，其过程病理发展变化缓慢，致使在受伤后迁延一段时间才发病［4］．本例外伤后首次就医并未发现创伤性膈疝，其原因可能为钝性外伤导致多器官损伤，掩盖了膈肌损伤的症状；另一方面，由于器官通过膈肌缺损处的堵塞效应，推迟了腹腔器官向胸腔的移动［5］，综上所述，其膈疝应为本次外伤所致，故应给予伤残程度评定．

［1］ 邱勇，江毅平．外伤性膈疝影像学误诊分析 ［J］．临床误诊误治，2008，21（11）：57－58

［2］ 李海，邱乾德．膈疝的影像诊断价值 ［J］．现代医用影像学，2010，19（3）：136－139

［3］ 董御曦，易继权，徐伟．膈疝的X线诊断分析 ［J］．现代医药卫生，2008，24（1）：114－115

［4］ 陈林昊，黄良祥，李建党．创伤性膈疝误诊28例分析 ［J］．中国误诊学杂志，2010，10（15）：3644－3645

［5］ 路涛，谭今．迟发性间接创伤性右膈疝伴肝、胃扭转1例 ［J］．临床放射学杂志，2010，29（10）：1392－1393

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C

1673－1492 （2011）06－0115－02

来稿日期：2011－10－09

李建锋（1980－），男，河北省邢台市南和县人，研究方向：法医病理学、法医临床学．

李蓟龙］