无肝素连续血液净化治疗重度脑损伤后高钠血症临床分析

孟宪萍,赵建荣,赵继先,安和兵

(1.河北省张家口市桥西区疾病预防控制中心,河北张家口075000;2.河北北方学院附属第二医院,河北宣化075100)

无肝素连续血液净化治疗重度脑损伤后高钠血症临床分析

孟宪萍1,赵建荣2,赵继先2,安和兵2

(1.河北省张家口市桥西区疾病预防控制中心,河北张家口075000;2.河北北方学院附属第二医院,河北宣化075100)

目的 评价无肝素持续血液净化 (CBP)治疗对重度脑损伤后高钠血症的疗效.方法 56例重型脑损伤合并高钠血症患者,9例行无肝素前置稀释法连续血液净化治疗.结果 9例病人48h后血钠均降至正常,死亡2例.结论 CBP能有效迅速地降低重度脑损伤后高钠血症患者的血钠浓度,能够改善严重高钠血症病人的预后,明显降低死亡率.

重度脑损伤;高钠血症;持续血液净化

随着交通事故及外伤的增多,重度脑外伤的发生率有逐年上升的趋势.脑损伤后高钠血症与患者预后的关系越来越受到临床医生的重视.重症监护病房 (ICU)在内科常规治疗的基础上,早期使用无肝素持续血液净化治疗脑损伤后高钠血症,临床效果满意,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-01—2010-10月河北北方学院附属第二医院重症监护病房 (ICU)收治的114例重度颅脑损伤患者,均有明显外伤病史、典型临床症状、体征,经头颅CT检查确诊.依据血液电解质检测结果,以血钠＞150 mmol/L为高钠血症,依据此诊断标准,114例重度颅脑损伤患者中高钠血症患者56例,均为重度昏迷患者,格拉斯哥 (GCS)昏迷≤5分,其中行连续血液净化治疗者9例.

1.2 方 法

56例高钠血症重度颅脑损伤患者均采取常规保守支持药物治疗,包括补充水分、纠正酸碱失调及高血糖、高渗脱水,给予激素、止血降压以及其他对症支持治疗等.9例患者在常规保守支持药物治疗基础上行连续血液净化 (CBP)治疗,治疗采用连续性静脉血液滤过 (CVVH)模式,行股静脉或颈内静脉单针双腔留置导管建立血管通路,采用意大利生产Prisma血静脉血液滤过滤机,AN69M 100丙烯腈膜血滤器,置换液为上海长征富民金山制药有限公司生产.依据化验结果调整电解质成分,前稀释方式,根据患者不同情况,流速调整为2 000～4 000 mL/h,血流量为150～180 mL/min,使APTT维持在40～60 s,患者行无肝素法,生理盐水50 mL/h从动脉端快速冲洗,血滤管路1次.滤器及管路预冲后立即开始CBP治疗.在入院24 h内开始CBP治疗,每个滤器治疗时间＜8 h,治疗1～7 d.根据病人的具体情况酌情调整电解质比例,特别是Na+浓度.此后根据患者病情及血钠浓度停止CVVH治疗.由于重度脑外伤患者均合并出血,使用肝素均有再度出血使病情加重的可能,故均采用无肝素前置换法行CVV H.CBP治疗中控制血钠下降速度＜2 mmol/L/h.

将加用无肝素血液净化CBP治疗的病人作为治疗组,治疗组血钠均大于160 mmol/L,GCS均为5分.行一般对症支持治疗的为对照组1,其中 [Na+]＞160 mmol/L者为对照组2.

1.3 统计学方法

采用SPSS统计软件,组间比较采用t检验.

2 结 果

9例行连续血液净化治疗病人48 h后血钠均降至正常,死亡2例,死于不可逆的脑疝.CBP治疗过程中患者均未发现有明显的副反应.结果如表1、表2.

表1 治疗48 h后患者血钠正常情况 (n)

表2 两组治疗预后对比 (n)

3 讨 论

近年来CBP应用范围已经扩展到临床上各种常见危重病例的抢救[1].水与电解质平衡紊乱是重度颅脑损伤后的最常见并发症,也是造成患者死亡的主要原因,处理不及时或不当往往会导致严重不可挽救的后果.血钠浓度的异常最为常见,其严重影响患者的预后,尤其以高钠血症的预后较差,病死率较高.在ICU危重病中重度脑损伤病人由于病情危重,常常由于禁食、使用呼吸机、大剂量使用高渗脱水剂、高热等原因,高钠血症更为常见,其发生率要明显高于神经内外科普通病房[2].高钠血症对颅脑损伤患者预后的不良影响可能与高血钠造成患者的高渗状态、细胞脱水、意识改变及颅内损伤有关,严重高钠血症(血清钠＞160 mmol/L)是死亡率增加的独立危险因素[3].任何原因引起的高钠血症都会引起细胞脱水,影响各脏器细胞内的代谢活动及生理功能,特别是脑细胞,收缩的神经元会受到牵拉导致膜电位改变而致神经功能失常.如果细胞收缩严重,细胞间的桥接静脉会受到牵拉和破坏,引起蛛网膜下腔出血[4].

在治疗中应该根据具体情况选择恰当治疗方法.病情允许的情况下,早期停用高渗利尿剂,停用一切含钠液体,改输低渗液体;留置胃管,持续滴入温开水,以缓解高血钠;积极控制感染及降低体温;常规血糖监测,积极控制血糖在正常范围;防止高钠血症的发生,大部分轻度高血钠患者经上述处理可获得较好预后.

连续性血液净化 (continuous blood purification,CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称.随着连续性肾脏替代治疗技术日趋成熟,已经广泛应用到常见危重病例的治疗,如急性肾功能衰竭 (ARF)合并心血管功能不全、脑水肿、高分解代谢状态、严重的全身水肿等.由于本组病人为重度脑损伤患者,均有出血倾向,肝素均为禁忌症,因此采用无肝素前置稀释法.9例病人经连续性血液净化治疗48 h后,血钠均降至正常范围.与对照组相比,CBP能安全有效迅速的降低血钠浓度,无明显副作用发生,同时降低了死亡率.由于例数较少,仍需我们进一步研究探讨.

CBP与传统血液透析 (hemodialysis,HD)相比,优势为稳定的血流动力学以及对中分子物质的清除.脑水肿时行HD易导致失衡综合征、脑水肿加重、颅内压升高、脑血流灌注压下降,甚至发生脑疝和死亡[5].因此,对于有脑水肿或具有脑水肿高危因素的患者,HD是绝对禁忌证.CBP可以维持脑灌注压,其等渗性的脱水可以减轻脑水肿,其清除中分子物质的能力有助于清除血液中炎症介质,大剂量的CBP可以使患者体温下降,降低机体代谢率.

使用无肝素CBP对重度脑外伤合并高钠血症患者进行治疗,能显著提高抢救成功率,治疗效果确切,安全可靠,能明显改善预后及降低死亡率.

[1] 刘大为.危重病医学 [M].北京：中国协和医科大学出版社,2000：103-105

[2] 张冀军,程尉新.ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析 [J].中国危重病急救医学,2002,14(12)：750-752

[3] 张剑,张永东.高钠血症的发生机制与临床处理 [J].检验医学与临床,2009,6(22)：1965-1966

[4] 沈东波,沈理,刘强.连续性血液净化在危重病合并高钠血症治疗中的应用 [J].中国血液净化,2007,6(6)：302-304

[5] 季大玺,连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点 [J].中国血液净化,2003,2(3)：117-120

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1673-1492(2011)04-0075-02

来稿日期：2010-12-20

张家口市科学技术研究与发展指导计划项目 (编号：1020004D)

孟宪萍(1966-),女,河北承德人,主管医师,主要研究方向：疾病预防控制.

李蓟龙]