机械通气在有机磷中毒肺水肿中的应用及护理

肖红媛,贺 松,杨连忠

(1.河北北方学院附属第一医院,河北张家口075000;2.中国人民解放军第251医院,河北张家口075000)

机械通气在有机磷中毒肺水肿中的应用及护理

肖红媛1,贺 松1,杨连忠2

(1.河北北方学院附属第一医院,河北张家口075000;2.中国人民解放军第251医院,河北张家口075000)

探讨机械通气在急性有机磷农药中毒肺水肿中的应用及护理对策.方法 将患者以最小不平衡指数方法分为实验组和对照组.对照组依常规治疗护理,实验组在常规治疗的同时加用机械通气辅助呼吸,观察两组病人动脉血气中p H、PaO2、PaCO2、SpO2的变化、患者生命体征和临床征象变化.结果 实验组通气治疗后患者临床症状明显改善,p H、PaO2、PaCO2、SpO2等指标与对照组比较差异有显著性 (P＜0.05),且顺利脱机.抢救成功率86.2%,死亡率13.8%.对照组抢救成功率62.7%,死亡率37.6%(χ2=8.812,P=0.003).结论 有机磷农药中毒合并肺水肿,在常规治疗的同时应加用机械通气治疗,配合有效护理,是抢救成功的一种有效治疗方法.

有机磷农药中毒;肺水肿;机械通气;护理

有机磷农药中毒合并的肺水肿,病情重且变化快,常伴有不同程度的中枢神经系统症状,常因抢救措施不力或延误抢救时机而造成高病死率.中毒后在常规治疗及其他对症治疗不能迅速奏效时加用机械通气辅助呼吸可以使患者的呼吸脱离呼吸中枢的控制,从而改善通气、换气功能,降低呼吸做功,纠正病理性呼吸动作.本研究选择有机磷农药中毒合并肺水肿患者116例,采用前瞻性方法进行对比性分析,旨在探讨人工机械通气辅助呼吸在此类患者中的疗效和有效的护理措施,以期提高抢救成功率.

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 观察对象 2004-05—2006-06月就诊于河北北方学院附属第一医院的116例有机磷中毒合并肺水肿患者,男53例,女63例;年龄18～75岁,平均年龄56±12岁;均系经口重度有机磷农药中毒患者;中毒原因有误服32例,自杀72例,被投毒12例.

1.1.2 分组 采用最小不平衡指数分组法,以性别、年龄、病情、有机磷中毒毒物种类,做为计算不平衡指数因素进行分组.以患者入院顺序按照上述过程各因素分别计算不平衡指数,以不均衡指数最小的原则将患者分到相应的组内进行对比研究.两组间均衡具有可比性.两组在治疗前血气分析结果差异无统计学意义,两组间具有可比性.

1.1.3 一般临床资料结果见表1通过表1结果可见两组患者性别、年龄、病情、毒物种类构成差异无统计学意义,具有可比性.

表1 两组一般临床资料

1.2 方法

1.2.1 常规治疗与护理方法 ①采取措施保持呼吸道通畅,给氧间断吸痰清洁分泌物、呕吐物,防止发生气道阻塞甚至窒息.②尽早、合理使用阿托品10～20 mg/次静脉注射,开始间隔10～15 min至阿托品化后逐渐减量,维持给药4～10 d.碘解磷定2.0 g,6 h一次或8 h一次静脉使用,病情好转改为2.0 g,2次/d.③彻底洗胃,导泻,清除胃肠道内毒物,强调先用胃管抽出胃内毒物,洗胃要充分,可使用2%碳酸氢钠或1：5 000高锰酸钾至流出液清晰.洗胃结束后彻底吸净胃内液,无味.避免胃内滞留过多液体.用20%的甘露醇250 mL加10%的葡萄糖注入胃管内导泻,切断一切毒物再吸收的通径.④病情好转稳定进行抗心衰、镇静、利尿、血管扩张剂、解痉平喘抗反跳治疗.做血气分析确定呼吸衰竭的类型及是否加用人工机械通气.⑤防止并发症,应用抗癫痫药物综合治疗.⑥预防反跳现象出现.⑦康复心理护理.

1.2.2 人工机械通气治疗与护理 在给予常规治疗的同时,加用德国产Dräger Evita 2 dura呼吸机,首先按间歇正气道压通气 (IPPV)方式进行通气治疗.根据病人具体情况调节潮气量、气道压、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度,上机后加强临床观察护理,及时采集血气分析.辅助呼吸至病人意识清晰,肺部啰音减少至消失,心衰纠正或控制,末梢循环良好,血压正常,呼吸规律,SpO2＞90%,PaO2＞60 mmHg,PaCO2＜50 mmHg,碱剩余 (BE)指标改善,用同步间歇指令通气 (SIMV)或 SIMV加压支持(PEEP)12～24 h后脱机,观察24 h各项指标稳定后进行拔管.在机械通气治疗过程中加强基础护理要做到定机、定时、专人、重症监护.

1.2.3 观察指标 通气前后患者的临床征象变化.如端坐位,瞳孔大小变化,有无气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、紫绀、肺部啰音等,动态监测生命体征,SpO2和心电监护,通气24 h后进行血气分析.

1.2.4 统计学处理 采用t检验,计数资料使用构成比和率,做χ2检验.计量资料表示.

2 结 果

2.1 两组治疗前血气分析结果见表2.

2.2 实验组和对照组治疗后血气分析结果见表3.

表2 实验组和对照组两组监测指标 ()

表2 实验组和对照组两组监测指标 ()

组别 n p H PaCO2 PaO2 SpO2实验组 58 7.17±0.18 73.68±15.43 43.11±10.82 68.95±8.11对照组 58 7.18±0.12 76.23±18.22 40.58±8.56 65.74±11.90 t值 0.35 0.81 1.4 1.70 P值 0.7255 0.4177 0.1653 0.0923

表3 实验组和对照组两组监测指标 ()

表3 实验组和对照组两组监测指标 ()

组别 n p H PaCO2 PaO2 SpO2实验组 58 7.36±0.09 42.05±6.23 96.38±2.04 96.38±2.04对照组 58 7.21±0.08 74.32±11.29 39.01±0.61 70.24±6.74 t值 9.49 19.06 205.20 28.27 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组临床症状与病死率比较

经机械通气抢救,实验组58例中50例神志清醒,紫绀消失,心率气促呼吸困难症状明显改善.肺部啰音消失.均在12～24 h内改善各项监测指标.结果表明两组间死亡率差异具有统计学意义,实验组低于对照组 (表4).

表4 两组病死例数

3 讨 论

3.1 机械通气治疗有机磷中毒肺水肿的病理生理基础

有机磷农药进入体内后其磷酰根与广泛存在于神经系统和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶的活性部位牢固的结合,形成磷酰化胆碱酶而失去水解乙酰胆碱的作用,造成乙酰胆碱在体内堆积,引起胆碱能神经由过度兴奋转入抑制和衰竭[1],并在临床上出现相应的中毒症状.有机磷农药中毒的临床过程中,肺水肿是危重的临床表现之一,也是威胁病人生命的主要因素[2].中毒初期,由于M受体强烈兴奋,一方面使呼吸道分泌物大量增多[3],部分积聚于肺泡,另一方面使肺小血管通透性增加[4],加重了肺泡液量,二者相加造成肺部湿啰音,由于肺通气和换气障碍,导致低氧血症,缺氧进一步加重了肺水肿,抑制了心肌收缩力,诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等多器官功能衰竭而导致死亡.急性有机磷农药中毒引起的肺水肿,经强心、利尿、使用血管扩张剂及氧疗往往不能迅速奏效,而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一[5].

3.2 应用机械通气原理作用

当药物作用使人呼吸抑制或呼吸肌麻痹时机械通气可使患者呼吸完全脱离呼吸中枢的调节和控制,人为产生呼吸动作,以满足人体呼吸功能的需要.机械通气目的是维持相对正常或完全正常的呼吸动作和呼吸功能,改善通气、换气功能,降低呼吸作功,纠正病理性呼吸动作.机械通气是通过通畅的气道使病人得到足够的潮气量和分钟通气量,提高氧浓度,增加氧的弥散,促进CO2的排出,减少腹内分流 (QS/QT),纠正VA/Q比例失调,有利于呼吸肌疲劳的恢复,纠正缺氧和CO2的潴留.

3.3 护理中应注意的问题

3.3.1 呼吸道护理 有机磷中毒患者绝大多数伴有发绀,口吐白沫,并伴有恶心呕吐,而且呕吐物极易误吸,导致呼吸道阻塞甚至窒息.及时清理呼吸道,反复吸痰至关重要,当建立人工气道后,会减少因反复吸痰刺激而诱发惊厥和抽搐造成的气道痉挛所致窒息.接呼吸机辅助呼吸,应按公斤体重给潮气量,需要的辅助呼吸次数、给氧浓度,低 PEEP为宜.在机械通气期间主要观察血气分析p H、PaO2、PCO2、SpO2、气道压力参数变化,根据上述数值调节呼吸机参数;勤观察双肺呼吸音,加强对呼吸道管路的管理、雾化罐内所装液体管理,呼吸机管路尽量一次性使用或3～7 d消毒一次[6].护理患者时应注意使呼吸机管道水平面保持一定倾斜度防止侧流,及时消除呼吸机管道内的冷凝水;应注意有机磷中毒24 h反跳危险,可延迟拔管时间,湿化气道及湿化液配制使用.联合使用抗生素预防肺部感染,注意患者体位,胃肠道情况.医护人员吸痰时手和呼吸机管道是否无菌,严格执行无菌操作;口腔护理次数;每次松气囊前充分清除气囊周围分泌物,加强护理预防呼吸机相关性肺炎的发生;静脉输注葡萄糖,氨基酸,脂肪乳等加强营养支持.

3.3.2 加强胃肠道管理 清除胃肠道内毒物存留是必要的常规治疗,须清除彻底.首先催吐、洗胃、导泻以尽可能减少毒物的再吸收.由于插胃管的难度大,做人工气道后可使插胃管一次成功率增大,又可降低误吸的可能性.动态观察血、尿样毒物测定,防止因胃肠内毒物消除不彻底,造成反跳现象.

3.3.3 心理护理 患者因起病突然、凶猛,入院后即行气管插管接人工呼吸,不接受角色转化,或由于经济困难、被人投毒者或误吸、进入重症监护室不能有家人陪伴等,护理人员应根据患者的不同情况,进行有的放矢的心理护理.误服被人投毒者常有劫后余生、心有余悸的感觉,严重影响患者的休息和康复,此类患者应以通俗易懂的语言讲解病情,消除患者对有机磷中毒的恐惧心理;中毒后多数患者存有焦虑和恐惧情绪,护士应主动与患者接触交流,了解心理动态,安慰和鼓励患者,讲讲成功治疗病例,使他们获得安全感,取得患者信任以积极配合治疗;自杀者有的精神抑郁,有的狂躁不安,大部分患者情绪不稳定,少有合作者,护士首先要取得患者信赖,这样才能增强患者自信心,积极主动配合治疗.

综上所述,有机磷中毒伴肺水肿的患者起病急、病情重、变化快,抢救时首先应建立并保持呼吸道通畅,建立人工通气给予有效呼吸,彻底清除毒物,这是提高抢救成功率的关键.

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Application of Mechanical Ventilation and Nursing in Organophosphorous Poisoning Pulmonary Edema

XIAO Hong-yuan1,HE Song1,Y ANGLian-zhong2
(1.The First Affiliated Hospital,Hebei North University,Zhangjiakou 07000,Hebei,China;2.The No.251 PLA Hospital,Zhangjiakou 075000,Hebei,China)

Objective To discuss the application and nursing of mechanical ventilation in organophosphorous poisoning pulmonary edema.Methods The patients were divided into experimental and control groups by minimum imbalancd index.The pacasestients in the control group were given routine nursing while those in the experimental group were given mechanical ventilation besides the routine nursing.Results Changes of p H,PaO2,PaCO2and SpO2of the arterial blood,the vital and clinical signs in the two groups were observed.Result The patients who were given mechanical ventilation had obvious improvement.The indexes,such as p H,PaO2,PaCO2,SpO2had obvious difference compared with that of the control group(P＜0.05)and the breathing machine can be removed successfully in experimental group.While the survival rate was 86.2%,8 cases died and the mortality was 13.8%in the experimental group.The survival rate was 62.7%,22 cases died and the mortality was 37.6%in the control(χ2=8.812,P=0.003).Conclusion It was a successful method for the patients suffered from organophosphorous poisoning pulmonary ederna.

organophosphorous poisoning;pulmonary edema;mechanical ventilation;nursing

R 47

A

1673-1492(2011)04-0065-04

来稿日期：2011-03-21

肖红媛(1971-),女,北京市人,主管护师,主要研究方向：临床护理.

李蓟龙 英文编辑：谢利锋]