调强放疗联合脂质体紫杉醇和顺铂同期化疗辅助化疗对局部晚期鼻咽癌的疗效研究

郑 勤 徐瀚峰 郑声琴 张 燕 王礼学 朱传东 杨 华

临床鼻咽癌Ⅲ～Ⅳ期占鼻咽癌58.8%，局部晚期鼻咽癌由于易出现局部治疗失败及远处转移单纯放疗效果差，5年生存率只有15%～50%。目前，同期放化疗联合辅助化疗，已成为局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式，但同时应用的最佳药物及放化疗方案还未确定[1,2]。国内外调强放疗同期化疗的报道较少。我院自2005年3月至2008年3月,应用调强放疗联合脂质体紫杉醇及顺铂同期化疗辅助化疗，治疗41例局部晚期鼻咽癌患者，观察其疗效及不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料(表1)

经CT、纤维鼻咽镜及病理检查证实的Ⅲ、ⅣA期鼻咽癌患者共41例，其中男性28例，女性13例，年龄20～74岁，中位年龄41.6岁。患者均无心、肝、肾及造血功能异常，血常规正常，卡氏评分≥80。Ⅲ期20例，ⅣA期21例。

表1 患者一般资料

1.2 治疗方法

所有患者在调强放疗前同期行脂质体紫杉醇加顺铂化疗，放疗后辅助化疗。

1.2.1 化疗 全部病例化疗均采用脂质体紫杉醇+顺铂。同期化疗：脂质体紫杉醇175 mg/m2,静脉滴注，第1天；顺铂25 mg/m2，静脉滴注，第1～3天，28天为1个周期，共2个周期。辅助化疗：脂质体紫杉醇175 mg/m2,静脉滴注，第1天；顺铂25 mg/m2，静脉滴注，第1～3天，28天为1个周期，共3个周期。当白细胞计数<2×109个/L，中性粒细胞计数<1×109个/L或血小板<0.1×109个/L，则推迟化疗。

1.2.2 放疗 全部病例均采用全程调强放疗，靶区剂量为2.18 Gy/次，每周5次，总剂量为70Gy。鼻咽和上颈淋巴引流区采用IMRT技术，以舌骨下缘为界，下颈及锁骨上淋巴引流区均采用颈前野常规照射技术。患者取仰卧位，热塑面罩固定头颈肩部。从头顶至锁骨头下层距层厚3 mm扫描。参考MRI的结果，勾画肿瘤区和肿大的淋巴结作为大体肿瘤体积(GTV)，临床靶体积(CTV)与常规面颈联合野照射的范围一致，包括鼻咽、咽后淋巴结、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、下组筛窦以及后1/3的鼻腔和上颌窦。CTV加3 mm边界作为计划靶体积(PTV)。并勾画需要保护的正常组织。只有当患者出现放射相关性4级不良反应及其他危及生命情况时，推迟放疗。

1.3 疗效分析

按实体瘤的疗效评价标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。

1.4 不良反应

治疗期间每周复查血像，情况异常时随时复查。治疗3～4周及治疗结束后复查肝肾功能。详细记录放化疗期间的不良反应。急性放射反应采用RTOG标准评价。

1.5 统计学分析

应用SPSS10.0软件处理。生存分析采用Kaplan-Meier法，以P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 放化疗情况

随访中位时间为34个月(13～41个月)。全部患者接受设计放疗剂量，其中36例(87.8%)无中断，5例(12.2%)放疗中断在1周内，30例(73.1%)按时完成2个周期的同期化疗，9例(21.9%)延期1周内，2例(5.0%)延期1周以上；6例(14.6%)患者完成2个周期的辅助化疗，35例(85.4%)患者完成3个周期的辅助化疗。

2.2 疗效

全组患者3年生存率、无瘤生存率、无复发生存率、无远处转移生存率分别为92%、78%、89%和83%。Ⅲ、Ⅳ期患者3年总生存率和无病生存率比较差异无统计学意义(96%：88%,P=0.34；92%：70%，P=0.24)。

2.3 不良反应

3、4级不良反应主要是白细胞减少、恶心呕吐、口腔黏膜炎、皮肤炎，具体情况见表2。

表2 不良反应情况(例)

3 讨论

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法，靶区所受剂量直接关系到肿瘤的局部控制。由于受到脊髓、脑干等关键器官的剂量限制的影响，传统的双侧对穿野外放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法，会使双侧腮腺完整地位于高剂量区，因而引起患者的严重口腔干燥。同时在常规放疗在靶区的剂量分布上尚存在一些较难克服的问题，IMRT可以有效地把肿瘤靶区与邻近敏感器官分隔开照射不同的剂量强度，从而达到有效地提高肿瘤控制率和最大限度减少敏感器官的照射剂量[3]。

同期放化疗不但增加局部疗效且可以减少或消灭远处转移，治疗局部晚期鼻咽癌的效果较好，能提高局部晚期鼻咽癌的生存率。同期放化疗是指在放射治疗的同时使用化疗,其理论依据在于：化疗是肿瘤细胞同步化，增加肿瘤的放射敏感性；化疗干扰肿瘤细胞亚致死性损伤的修复；化疗可直接杀伤肿瘤细胞[4]。放疗后局部组织纤维化及其对血供的影响，可能会导致同期化疗的效果降低。而辅助化疗的目的在于消除放疗后局部残存的瘤细胞和远处亚临床病灶，防止局部复发和远处转移，以期提高和改善生存率。国内有研究表明持续静脉滴注氟尿嘧啶联合顺铂治疗晚期头颈部癌，近期客观有效率为40.9%[5]。但PF方案化疗后口腔黏膜、胃肠道反应重，尤其口腔黏膜炎，可与放疗所致黏膜炎叠加，使患者难以耐受，常导致治疗中断，影响预后[6,7]。有研究者对近期最新资料进行综合分析，有6个随机研究结果显示，铂类为基础的与紫杉类或吉西他滨的两药联合化疗，可获得比传统多药化疗方案更好的疗效，且耐受性更好[8]。应用紫杉醇为主的方案治疗晚期头颈部肿瘤有效率为75.7%[9]。应用多西紫杉醇为主的方案治疗晚期头颈部肿瘤有效率为69%，且生存期明显延长[10]。临床上常用的紫杉类药物为天然药物，预处理繁琐，门诊使用风险较大，一定程度上限制了患者的广泛使用[11]。紫杉醇脂质体是将紫杉醇包封在作为药物载体的脂质体双分子层中，这就避免使用毒副作用较大的溶媒，降低溶媒引起的过敏反应，同时增加了紫杉醇的水溶性，提高机体对紫杉醇的耐受性，增加其在体内分布的靶向性[12]。

本组研究结果显示，调强放疗辅助脂质体紫杉醇和顺铂同期化疗辅助化疗，对局部晚期鼻咽癌患者具有较好的疗效，不良反应可耐受。可能是治疗局部晚期鼻咽癌的新选择，值得进一步研究。

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