64层螺旋CT血管成像容积再现后处理技术诊断眶颅联合部金属异物1例

旷连勤，张伟国，陈 蓉，邓晓娟，陈金华

临床资料

患者，男性，5岁，在玩耍时跌倒，被一金属异物经左眼内侧穿透入颅内，当时疼痛难忍，出血不多，精神差，体格检查发现左眼内眦处钢针穿入眼内，外露长度约5cm，其内刺入深度不详，左眼睑青紫，无肿胀，局部无血管杂音。

影像资料

患者伤后19小时送入我科，急查头颅CT平扫及颅内CT血管成像(CT angiography，CTA)，以明确钢针插入颅内情况及其与颅内血管关系。

头颅CT平扫见一金属异物经左侧眼眶内上侧壁入颅，经前颅窝底，鞍上达右侧基底节区，深度约12．4cm。眼眶内上壁未见骨折，金属异物与左眼球紧邻，未见其损伤。大脑前纵裂池见小斑点状高密度影。容积再现(volume rendering，VR)重建显示金属异物经眼眶上缘插入颅内(图1、2)。

头颈部动脉CTA显示双侧大脑前动脉上升段(A2段)起始部与金属异物紧邻，(局部伪影较重)见管腔局限性变窄(图3)。右侧大脑中动脉水平段(M1段)呈螺纹状(图4)，但与金属异物尚有一定距离(图5)。

头颅平扫及CTA结果显示左眼眶及颅内金属异物;蛛网膜下腔出血;双侧大脑前动脉A2段起始部与金属异物紧邻，(局部伪影较重)管腔局限性变窄，不除外血管痉挛;右侧大脑中动脉M1段呈螺纹状，考虑金属伪影所致。

当天手术探查见金属异物沿左侧眼眶穿出，沿额叶底部斜向上达鞍上，继续探查异物远端，未见颈内动脉等大血管损伤，直视下缓慢拔出异物，拔出后颅内未见大出血，术中所见与CTA所见一致，术后患者恢复良好。

图1 平扫时VR重建显示金属异物经眼眶上缘插入眶内

图2 平扫VR重建调整阈值，显示金属异物经眼眶上缘插入颅内

图3 头颈部CTA的VR后处理图像显示双侧大脑前动脉A2段起始部与金属异物紧邻，管腔局限性变窄

图4 头颈部CTA的VR后处理图像显示右侧大脑中动脉M1段呈螺纹状

图5 旋转VR图像，显示右侧大脑中动脉M1段呈螺纹状，但与金属异物尚有一定距离

讨 论

颅内异物临床并不少见，处理不当易造成反复感染导致严重后果［1］，颅内异物穿透伤大多数经上眶板、少数经鼻孔至筛板进入颅内，因上述部位骨质较薄弱，所以尖的物体容易通过上眶板或眶上裂并穿透硬脑膜进入颅内［2］。眶颅联合部异物除眼眶内结构的损伤外，也常合并颅内血管的破裂出血、颈动脉海绵窦漏、脑脊液漏、颅内感染等，严重者可危及生命［3］。而有无血管及重要组织损伤是判断其临床预后的一个重要因素［4］，因此，明确异物位置及有无颅内血管损伤及其与异物关系对于外科医师来说尤为重要。Asbnry和Castillon［5］认为CT扫描可发现和定位眼眶及颅内高密度影，其优势是X线片和B超无法比拟的。CT平扫可确定骨折程度、位置、错移位情况，显示创道，发现血肿和其他相关病变，本例在CT平扫时即显示了异物的位置及蛛网膜下腔出血情况，排除了骨折的存在。CT平扫的VR重建能直观显示创道及测定异物在颅内外的长度，本例患者在平扫VR重建时即测得异物在颅内长约12．4cm，为外科治疗提供有用的信息。虽然CT平扫成为诊断颅脑穿透伤的首选方法，但其无法显示异物与血管关系，这就给临床手术带来一定局限性，随着多层螺旋CT特别是64层螺旋CT的广泛应用，CTA作为一种微创检查，以分辨率高、血管成像清晰的优点用于诊断异物与周围血管关系方面得到临床医生广泛认同［6］。CTA技术主要评价血管损伤，可显示壁内血肿、内膜剥离、创伤性假性动脉瘤、血栓等［7］。

64层螺旋CT用于明确颅脑异物与血管关系的后处理技术一般采用VR，它能直观的显示异物与血管的关系，有研究表明，VR在显示血管狭窄和血管与周围结构的关系上具有重要价值［8］。本例由于金属异物在CT扫描上产生了很大伪影，单靠一个方位或层面很难明确血管有无损伤，如图4无法明确右侧大脑中动脉螺旋状影是否为损伤所致，通过多方位旋转VR图像得到图5，清楚显示了右侧大脑中动脉与金属异物的关系，排除了血管损伤，明确其为金属伪影所致，从而为临床手术治疗提供有用信息，避免了手术的盲目性及降低了术中出血的几率。64层螺旋CTA的VR技术显示图像清晰、立体感强、能准确定位异物并显示其进入颅内的深度、角度以及异物与颅内血管及周围组织的关系［9］，已经越来越多的应用于颅脑异物的术前诊断。

［1］ Dalley RW．Intraorbital wood foreignbodies onCT:use of wide bone window settings for distinguish wood from air［J］．Am J Roentgenol，1995，164(2):434．

［2］ O＇Donoghue GT，Kumar R，Taleb FS．Unsuspected orbitocranial penetrating injury by a plastic pencartridge:case report［J］．J Trauma，2005，58(3):634 －637．

［3］周雄，周和政．竹筷眶颅穿通伤致死一例［J］．眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4):377．

［4］ Munera F，Soto JA，Palacio D，et al．Diagnosis of arterial injuries caused by penetrating trauma to the neck:comparison of helical CT angiography and conventional angiography［J］．Radiology，2000，216(2):356－362．

［5］ Asbnry CC，Castillon．Review of computed tomographic imaging ina cute orbital trauma［J］．Emergency Radiol，1995，2(2):267．

［6］李然，张伟国，王毅，等．多层螺旋CT及CT血管成像对头颈部异物的术前评估及其临床意义［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(2):148 －151．

［7］邓晓娟，陈蓉，旷连勤，等．脑灌注CT成像技术诊断轻型颅脑损伤缺血性损害［J］．创伤外科杂志，2010，12(3):282 －283．

［8］ Addis KA，Hopper KD，Iyriboz TA，et al．CT angiography:invitro comparison of five reconstructionmethods［J］．Am J Roentgenol，2001，177(5):1171 －1176．

［9］ Kantarci M，Ogul H，KarasenRM．Detection of a giant woodenforeignbody with multidetector computed tomography and multiplanar reconstructionimaging［J］．Am J Emerg Med，2007，25(2):211 －213．