栗 业,李 然,张伟国
1 一般资料 患者男性,46岁。因道路交通伤致胸腹部疼痛以“急性闭合性腹部损伤”入院。查体全腹部压痛,以上腹部明显,有反跳痛,未触及包块,肝区叩痛明显,脾浊音区正常。实验室检查:淀粉酶增高,为181.6U/L;谷丙转氨酶增高,为363.3U/L;谷草转氨酶增高,为575.9 U/L;乳酸脱氢酶增高,为363U/L。血常规提示淋巴细胞百分比增高,为514.7%,中性粒细胞百分比增高,为38.8%,红细胞计数降低,为3.51×1012/L,血红蛋白降低,为99g/L。尿常规提示红细胞计数 30.5 个/μl,白细胞 36.4 个/μl。
2 影像资料 伤后6小时行64层螺旋CT平扫+增强检查,结果显示肝右叶后段可见片状高低混杂密度影(图1),约8.8cm×2.5cm,注射造影剂强化不均匀,动脉期可见门静脉分支及主干显影,肝包膜下可见积血(图2),右肾实质可见线状低密度影,最后诊断为肝右叶挫裂伤,右肾撕裂伤。剖腹探查术后行肝动脉造影术+选择性肝动脉栓塞治疗术,见肝动脉分支及主干形态、走行正常,右肝下部动脉期可见肝动脉-门静脉瘘(APF)(图3),其余肝内血管未见异常,经导管注入明胶海绵颗粒堵塞肝脏出血血管。
3 结果 剖腹探查术见肝右叶III级损伤,累及V、VI段,位置较深,并可见腹腔积液,约800ml。最后诊断为肝右叶挫裂伤、APF。
图1 CT扫描
图2 CT增强扫描动脉期
图3 DSA肝动脉造影
外伤性肝动脉-门静脉瘘(THAPF)是肝脏创伤后损伤血管的并发症,是损伤动脉和静脉的异常沟通。THAPF分为急性和慢性,急性者处理相对容易,但不容易发现,一旦发展成慢性则很难处理,且危害严重,经常导致高输出性心力衰竭,局部组织缺血甚至危及生命[1]。
THAPF是指肝动脉和与之平行的门静脉在外伤的作用下导致血管壁破裂,从而在彼此之间形成异常的血管通道。由于动脉的血液流入伴行的门静脉,瘘周围血流动力学会发生一系列的变化。APF可使部分动脉血未流经灌注组织的毛细血管而直接流入门静脉,无效的侧支循环可造成无灌注的组织缺血坏死,因此早期诊断和治疗对患者预后具有很大的意义[2]。
门静脉提前显影是THAPF的主要CT特征,主要表现为脾静脉和肠系膜上静脉还未显影,而门静脉主干已经显影,或门静脉主干未显影,门静脉分支已显影,由于破口一般较小,在CT上通常难以显示。而诊断THAPF应严格掌控造影剂注射后的扫描时间,常规选择肝门平面腹主动脉做为触发区,注射对比剂后延迟5秒开始动脉期追踪扫描,当触发区CT值≥100Hu开始启动扫描,然后延迟25秒开始静脉期扫描,再延迟35秒后开始延迟期扫描,而APF通常在动脉期即可做出较明确的诊断[3]。
多层螺旋CT、彩超均可发现APF,而DSA由于能直观地显示肝动脉系的全貌,已成为诊断APF的主要手段。瘘口小时,动脉显影,瘘口附近静脉也显影,但瘘口远端静脉很少显示。瘘口大时,需快速摄片才能见到动脉显影,但瘘附近扩张静脉显影明显,扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位所在,瘘口远端静脉亦可显示。DSA可作为诊断THAPF的金标准,DSA可以明确瘘口的部位,大小以及附近血管及其侧支循环情况[4]。
目前,介入治疗通过以金属钢圈、明胶海绵等材料黏堵瘘口,达到消除APF的目的,该方法微创安全,针对性强,已取代常规手术成为治疗APF的首选。即便血肿感染需开腹手术,病变被栓塞后也可大大降低手术风险。
[1] Shindo S,Honda Y,KatsuM,et al.Recovery of cardiomegaly after treatment of traumatic popliteal arteriovenous fistula[J].Circ J,2009,73(4):776 -778.
[2] Koc O,Cil BE,PeynirciogluB,et al.Complementary use of NBCA with the Amplatzer vascular plug for embolization of a high-flow traumatic hepatic arteriovenous fistula[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32(5):1105 -1107.
[3] WuCG,Li YD,Li MH.Post-traumatic superior mesenteric arteriovenous fistula:endovascular treatment with a covered stent[J].J Vasc Surg,2008,47(3):654 -656.
[4] CohenJE,Rajz G,Gomori JM,et al.Urgent endovascular stent graft placement for traumatic penetrating subclavianartery injuries[J].J Neurol Sci,2008,272(2):151 -157.