闭合复位经皮空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗踝关节骨折的疗效比较

冯 青，许效坤，曹希武，苏海涛，丁光宁，徐国兴

踝关节骨折是一种常见的关节内创伤，随着交通事故的频发，踝关节骨折的发生率在不断增加［1］。我院自2004年3月～2009年8月期间采用闭合复位经皮空心螺钉内固定(MINI)与传统切开复位内固定(ORIF)两种手术方法治疗非粉碎性内外踝双骨折共98例，现对两种术式的疗效进行比较研究，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

病例选择标准:20～60岁，内外踝均有骨折需内固定且无下胫腓分离的踝关节骨折患者。排除标准:垂直压缩型骨折、骨折粉碎单纯螺钉无法固定者。符合以上标准的病例共98例，根据内固定方法不同分为MINI组和ORIF组。MINI组53例，男性42例，女性11例;年龄23～59岁，平均37．5岁;骨折按Weber-AO分类方法［2］:A型6例，B型45例，C型2例。ORIF组45例，男性37例，女性8例;年龄21～57岁，平均36．4岁;骨折按Weber-AO分类方法:A型5例，B型39例，C型1例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0．05，表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

所有手术均由同一组医生完成。MINI、ORIF组麻醉均使用硬膜外麻醉。患者取仰卧位，常规使用止血带。

MINI组:在C型臂X线机透视下，先采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，推压移位的骨块使之复位。如为旋前型骨折则采取内翻的姿势，足部保持在90°背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。旋后型骨折足部90°背伸位，然后外翻整复。助手将满意复位骨折把持住或用巾钳皮外暂时夹持固定。在C型臂X线机透视下行骨折内固定，内固定顺序为外踝、内踝。首先行外踝骨折固定，在选定螺钉固定部位由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。接着行内踝骨折固定，先用1枚1．0mm克氏针维持复位，并将其针尾折弯，以利于空心螺钉固定，再选定空心螺钉固定位置，穿入导针，不需攻丝，拧入空心螺钉，如骨折块仍有旋转倾向，则加用1枚空心螺钉。骨折固定后，行踝关节正、侧位X线片检查，或C型臂X线机透视下证实骨折复位固定满意，缝合包扎伤口。

ORIF组:首先行外踝骨折固定，依据骨折情况在踝关节外侧取纵形切口约10～15cm，切开皮肤及皮下组织，显露外踝及腓骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经，将骨折复位在外踝及腓骨干远端置入解剖形钛板。接着行内踝骨折固定，选内侧弧形切口约5cm，切开皮肤及皮下组织，显露骨折端，将骨折复位，应用空心螺钉或螺钉固定将骨折固定。

3 术后处理

术后患踝采用石膏制动4～6周，以确保损伤韧带愈合。术后2～3天局部疼痛减轻，患者即行足趾、膝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。

4 评价方法

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后X线评定、骨折愈合后外踝有无疼痛及踝关节功能。踝关节功能评分按美国足踝骨科协会(AmericanOrthopaedic Foot﹠ Ankle Society，AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［3］，该评定标准包括疼痛、踝关节功能及对线关系等评价指标。

5 统计学处理

应用SPSS 17．0统计学软件，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。

结 果

MINI组有2例失访，51例术后获16～81个月(平均29．7个月)随访，骨折全部愈合;ORIF组有3例失访，42例术后获17～80个月(平均28．3个月)随访，1例出现骨折不愈合，经切开取髂骨植骨后骨折愈合。两组患者手术时间、失血量、骨折愈合时间、骨折愈合后外踝有无疼痛及末次随访AOFAS足踝评分见表2。MINI组在手术时间、失血量、骨折愈合时间及骨折愈合后外踝出现疼痛人数明显优于ORIF组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。末次随访时AOFAS评分:MINI组优42例，良6例，可2例，差1例;优良率为94．1%。ORIF组优32例，良7例，可2例，差1例;优良率为92．9%，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。ORIF组术后4例出现切口感染，经换药后伤口愈合;MINI组无感染发生。两组患者术后均未出现内固定物断裂、皮瓣坏死内固定外露等并发症。两种术式手术切口比较见图 1、2。

表2 两组患者随访评估结果比较(±s)

表2 两组患者随访评估结果比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 失血量(ml) 骨折愈合时间(月) 骨折愈合后外踝疼痛(例) AOFAS足踝评分优良可差MINI组51 37．6 ±15．2 4．9 ±3．2 2．9 ±1．1 1 42 6 2 1 ORIF 组 42 42．3 ±17．7 41．3 ±15．7 3．5 ±1．8 13 32 7 2 1统计量 － －2．432 －16．984 －3．743 15．139 0．0001 P值 － 0．024 0．0001 0．001 0．001 0．987

图1 患者男性，35岁。行走时扭伤致左踝疼痛、活动障碍8小时入院

讨 论

踝关节为负重关节，以屈伸为主要功能，是将人体重力由垂直方向转化为弓状平面负重形式的重要关节，需要承受很大的负荷，因此只有恢复踝关节正常的解剖关系才能使踝关节骨折患者获得最佳结果［4－5］。复位方式可采用闭合手法复位或切开复位［6］。闭合整复外固定是治疗踝关节骨折的常用保守治疗方法，而对于较复杂的踝关节骨折很难保持其解剖复位至骨折愈合;反复整复和复位的丢失将影响疗效。手术治疗踝关节骨折，目前应用最多的为传统的ORIF术，该术式疗效肯定［7－8］，但有一些固有的缺陷［9］，ORIF会进一步破坏骨折周围软组织及骨膜的血运，对骨折愈合有一定影响。我们采用MINI治疗踝关节骨折，先通过手法使骨折闭合复位满意，然后采用经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了单纯使用这两种治疗方法的一些缺陷。该手术为微创手术，切口小、美观，手术采用2～4个0．5cm手术切口，使术后伤口感染和皮瓣坏死的风险大大降低，特别为局部挫伤或张力性水泡严重的病人提供了早期手术的机会;该术式侵入性操作相对简单，出血少，伤口愈合快，不剥离骨膜，避免损伤骨折块周围血液供应，利于骨折愈合。

本研究结果显示MINI组与ORIF组治疗踝关节骨折，获得的踝关节功能优良率差异无统计学意义(P＞0．05)。传统的ORIF术式暴露骨折端，具有在肉眼直视下将骨折复位获得满意踝关节功能的优势，但经随访证实MINI治疗踝关节骨折同样也能获得良好的踝关节功能，甚至优良率稍好于ORIF组(MINI组94．1% ＞ORIF组92．9%)。解剖复位仍是获得良好功能的前提条件。

MINI治疗踝关节骨折是一种微创术式，出血量较ORIF组明显减少，有统计学意义(P＜0．05)。因该术式损伤小，不破坏骨折端血运，因此骨折愈合时间较切开复位组明显缩短，具有统计学意义(P＜0．05)，为骨折术后早期下地活动及功能锻炼打下基础。

外踝骨折最常用的固定方法为钢板及单纯螺钉固定［6］。外踝骨折行钢板内固定后，其内固定物常会导致外踝疼痛，传统 ORIF组42例中，有13例(30．9%)骨折愈合后主诉外踝疼痛，与Brown等［10］的报道钢板内固定后31%出现外踝疼痛相符。MINI组51例中仅有1例(1．96%)骨折愈合后主诉外踝疼痛与 Tornetta 等［11］以及 Kim 和 Oh［12］的报道单纯螺钉固定只有2%的患者主诉外踝疼痛相符。上述患者骨折愈合取出内固定物后外踝疼痛逐渐消失，即外踝疼痛与内固定物选择有关。因此外踝骨折单纯应用螺钉固定有其一定优势。

踝关节骨折切开复位内固定手术后感染率有报道高达 18%［8，13］，MINI组无术后感染发生，ORIF 组术后4例(7．8%)出现切口红肿、皮缘坏死，经换药后伤口愈合，无深部感染发生。分析原因:踝关节骨折后关节肿胀较重，血液循环部分受阻;ORIF时需暴露深部组织，感染风险加大，皮肤血运再次受损，因此术后感染率较高。MINI组无切口感染发生，考虑与微创、不破坏骨折端皮肤血运有关。

综上所述，MINI治疗踝关节骨折较传统的ORIF治疗踝关节骨折，具有手术时间短、出血少、骨折愈合快、骨折愈合后外踝疼痛发生率低、术后感染发生率明显减少的优点，并能获得满意的踝关节功能，因此MINI是治疗踝关节骨折可行的具有较好疗效的术式。但该微创术式对病例选择有一定要求，对于严重粉碎的踝关节骨折、垂直压缩型踝关节骨折、陈旧性踝关节骨折不适于该术式［14］。

［1］ Court-BrounCM，M Bimio J，WilsonG．Adult ankle fracture－anincreasing problem［J］．Acta Orthop Scand，1998，69(6):43－47．

［2］荣国威，王承武．骨折［M］．北京:人民卫生出版社，2004:1163－1183．

［3］ Kitaok HB，Alexaneler IJ，Adelaar RS，et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallox，and lesser toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15(7):349 －353．

［4］杨勇．手术治疗三踝骨折32例临床疗效分析［J］．创伤外科杂志，2009，11(4):366．

［5］ BenthienRA，MyersonMS．Supramalleolar osteotomy for ankle deformity and arthritis［J］．Foot Ankle Clin，2004，9(3):475－487．

［6］ Whittle AP，Woods GW．Fractures of lower Extremity［M］．//Canale ST ed．Campbell’s operative orthopaedics．10th ed．Sinagpore:Elsevier，2005:2616 －2758．

［7］姜保国，傅中国，张殿英，等．手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］．中华创伤杂志，2003，19(4):398 －400．

［8］谢道远，刘瀚霖，蔡显义，等．踝关节骨折手术治疗的疗效观察［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(1):98 －99．

［9］康建平，钟德君．开放性踝关节骨折内固定术后并发症的防治［J］．中国骨伤，2003，16(5):304 －305．

［10］ BrownOL，Dirschlk DR，Obremskey WT．Incidence of hardware－related painand its effect onfunctional outcomes after openreductionand internal fixation of ankle fractures［J］．J Orthop Trauma，2001，15(7):271 －274．

［11］ Tornetta P，NguyenS，Scott C．Lag screw fixation of the lateral malleolus［C］．Paper presented at the annual meeting of the Orthopaedic Trauma Association，1998．

［12］ Kim SK，Oh JK．One or two lag screws for fixation of Danis－ Weber type B fractures of the ankle［J］．J Trauma，1999，46(9):1039 －1042．

［13］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．3版．北京:人民军医出版社，2006:796－800．

［14］冯青，范陆军．闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗踝关节骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，10(23):822－824．