2003～2008年泸州医学院附属医院住院患儿川崎病临床调查及分析

陈 桃,杜 娟,陈书琴,朱红枫,陈 铃

(泸州医学院附属医院儿科,四川泸州 646000)

川崎病(Kawasaki disease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome),是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热、出疹性疾病。迄今为止,其病因尚未明了,基本病理改变为全身血管炎,主要侵犯大、中血管,其中以冠状动脉血管炎引起的冠状动脉瘤和冠状动脉狭窄最为严重,可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死。通过对本院2003年1月至2008年12月收治的235例KD患儿进行回顾性分析,以了解本地区KD的分布及流行病学特征,并探讨KD的发病特点、临床症状、实验室检查、冠状动脉改变的特点及治疗,为早期诊断和及时治疗KD提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2003年1月至2008年12月在本院儿科住院的符合KD诊断的患者。

1.2 调查方法 按照日本自1970年以来每2年1次的全国KD流行病调查方法,将本院儿科2003年1月至2008年12月收治住院的KD患儿临床资料进行登记调查。参加调查人员均为高年资儿科医生,确保调查严格按照研究方案进行。

1.3 调查内容 主要包括性别、年龄、住址、初诊日期、主要症状及体征、心血管并发症、心脏超声冠状动脉内径、静脉滴注丙种球蛋白次数及剂量、主要的辅助检查及转归等。

1.4 诊断和纳入标准 诊断标准为1985年日本KD研究会提出的KD诊断标准(第4次修订版),按照以下6条临床表现进行诊断:(1)持续发热5 d或5 d以上;(2)四肢末梢变化,包括急性期的手足硬性肿胀、掌及指(趾)端充血及恢复期的指(趾)端甲床皮肤移行处有膜状脱皮;(3)多形性皮疹;(4)双侧结膜充血;(5)口唇和口腔改变;(6)急性期非化脓性颈淋巴结肿胀。若患儿具备上述6项中至少5项,则可诊断;若具备上述4项且超声心动图检查或心血管造影检查证实冠状动脉瘤(或者动脉扩大),在除外其他疾病的基础上,也可诊断。冠状动脉扩张标准按文献[1]的标准,冠状动脉内径:0～3岁小于2.5 mm,＞3～9岁小于3 mm,＞9～14岁小于 3.5 mm,或冠状动脉内径超过正常范围。

1.5 统计学处理 采用 SPSS10.0统计软件进行统计学处理。

2 结 果

2.1 不同年份KD发病情况 2003年1月至2008年12月本院共收治KD患儿 235例,其中2003年18例,2004年 20例,2005年38例,2006年44例,2007年61例,2008年54例。

2.2 不同月份KD发病情况 本院小儿KD以4～6月为发病高峰,患者数达 91例,占38.72%;10～12月患者数最低为35例,仅占14.89%。

2.3 地理分布 城市102例,城郊88例,农村 45例。

2.4 发病年龄、性别 235例中发病年龄最小6个月,最大12.5岁,其中小于 1岁 13例(5.53%),1～4岁 123例(52.34%),＞4～6岁 87例(37.02%),＞6～12.5岁 12例(5.10%)。男性 146例,女性89例,男女比例为1.64∶1。

2.5 初诊时间 235例中147例(62.55%)于发病后4～7 d到医院就诊,初诊时间最短为2 d,最长23 d。

2.6 症状特征 在KD的主要临床表现中,以发热持续5 d以上最为常见,共228例,占97.02%;其次分别为唇及口腔黏膜改变216例(91.91%)、多形性皮疹 205例(87.23%)、四肢末梢改变198例(84.26%)、眼结膜充血179例(76.17%)及急性非化脓性颈淋巴结肿胀 162例(68.94%)。106例(45.11%)患者有肛周脱皮症状,3例患儿在卡介苗接种处皮肤再现红斑。血小板计数检查:血小板增高201例(85.53%),血小板减少3例(1.28%),血小板正常 31例(13.19%);血沉检查:血沉增高221例(94.04%),其中血沉大于 70 mm/h 203例(91.86%);CRP检查196例,193例增高(98.47%),CRP＞3 mg/L。超声心动图检查:冠状动脉异常112例(47.66%),其中冠状动脉扩大75例(66.96%),冠状动脉瘤样改变6例(5.36%),其余为冠状动脉回声增强。超声心动图检查发现冠状动脉异常多在病程5～7 d。

2.7 诊断符合率 符合典型 KD标准的病例 223例(94.89%),非典型病例12例(5.11%),其中1岁内非典型病例5例。本次调查未包括疑似病例。

2.8 治疗与转归 全部病例均静脉应用丙种球蛋白,采用1 g/(kg◦d)一次大剂量静脉输注,223例(94.89%)24 h内体温逐渐下降至正常。10例(4.26%)静脉输注丙种球蛋白治疗后24～48 h体温未下降至正常,视为无效。对无效患者再次使用丙种球蛋白1 g/(kg◦d)静脉输注后体温均降至正常。1例(0.43%)患者丙种球蛋白使用3次后体温降至正常。1例(0.43%)患者丙种球蛋白使用3次后体温仍未降至正常,然后采用甲泼尼松龙治疗后体温降至正常。所有病例急性期均加用阿司匹林口服,剂量为50～80 mg/(kg◦d)。4例于 2个月后复发,1例在住院期间因巨大冠状动脉瘤破裂死亡,未进行尸解,其临床症状为KD的主要临床表现,仅心电图S-T段抬高,血沉明显增快,血小板、CRP增高,血清丙氨酸氨基转移酶增高。

3 讨 论

目前KD越来越受到大家的重视,自20世纪70年代以来,世界各地均有KD的报道。日本流行病学资料显示,KD在日本发病率最高,5岁以下儿童发病率为1‰,男女比例为1.4∶1,发病无季节差别[2]。中国在近年对国内主要城市的大医院进行KD发病情况的调查研究发现,KD的发病率有逐年上升的趋势[3]。杜忠东和梁璐[4]于1995～1999年对北京市37家医院710例KD患儿进行调查,发现患者逐年增加。而本院6年间共收治235例,平均每年39.2例,KD发病也有逐年增高的趋势,但未发现流行。发病季节以4～6月为高峰,10～12月最少,其中男性发病多于女性,男女之比为1.64∶1。KD发病年龄各家报道不同,日本以1岁以下为多[5],本院以1～4岁多见,占52.34%。而本次调查男性发病率高的特点与以往报道一致[6],发病后就诊日期集中在4～7 d,与日本相似[7],这说明中国KD患者也能及时得到诊治。但是季节分布有所不同,本研究中,泸州地区发病率的高峰在春季,而日本冬季发病患者数增加[7],美国的发病高峰为春季和冬季[8]。这一结果提示气候与KD的易感性有关。从地理分布来看,KD发病率存在明显的地区差别,城市儿童的KD发病率明显高于农村儿童[9]。

从本地KD症状特征来看,符合典型KD标准的病例223例,占94.89%,非典型病例12例,占5.11%,与日本和陕西省报道一致。本组临床表现与以往的报道相似,以持续发热最为常见,其次分别为口唇、口腔黏膜损害,指(趾)端脱皮,皮疹,结膜充血,颈部淋巴结肿大和肢端充血硬肿等。值得一提的是本组资料中有 106例(45.11%)患儿有肛周脱皮症状,3例(1.28%)患儿在卡介苗接种部位再现红斑,这是KD特有临床征象,这在以前的报道中很少提及,有助于早期诊断,但不在诊断标准之列。其机制是KD患儿T细胞对分枝杆菌和人类热休克蛋白抗原决定簇发生交叉反应所致[10]。

目前在美国、日本及中国,KD已取代急性风湿热,成为儿童后天获得性心脏病的主要原因之一。关于冠状动脉病变,北京梁翊常[11]报道为20%～30%;广东省1995～1999年报道出现冠状动脉异常113例,占32.15%[12]。本调查共报道112例,占47.66%,较北京和广东省发病率高,此与儿科医生对KD冠状动脉病变的认识提高和二维超声心动图在临床的普及应用有关。本组病例均全部用阿司匹林治疗,除4例用药2个月后复发,1例住院期间死于冠状动脉瘤破裂处,其余患儿均恢复良好,有冠状动脉损伤者均在3个月至1年恢复正常。

由于KD是儿童获得性心脏病的重要因素之一,尽管在KD诊治和病因研究方面已经取得了许多进展,但其病因至今仍然不明[13-14],临床诊断和治疗尚存在许多问题和争议,早期KD症状不典型易误诊,应注意与各种出疹性疾病、病毒感染、急性淋巴结炎、幼年性类风湿病鉴别。鉴于KD冠状动脉损伤对儿童健康的危害,凡确诊者应1个月内每周查超声心动图1次,以后2个月及6个月复查1次,必要时每年复查1次,动态观察冠状动脉情况。

[1]吴瑞萍,胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1995:687.

[2]Yangagawa H,Yashiro M,Nnakamura Y,et a1.Results of 12 nationwide epidemiological incidence survey of Kawasaki disease in Japan[J].Arch Pediatr Adolesc Med,1995,149:779.

[3]梁翊常,王乃坤.1987～1991年78所医院川崎病住院患儿发病调查[J].实用儿科杂志,1994,12(5):319.

[4]杜忠东,梁璐.1995～1999年北京住院小儿川崎病流行病学调查[J].中华医学杂志,2003,83(21):1874.

[5]原生所川崎病研究班.第14回川崎病全国调查成绩[J].小儿诊疗,1998,3(6):406.

[6]康厚乾,李桦.川崎病 52例临床观察分析[J].重庆医学,2005,34(4):622.

[7]Yanagawa H,Nakamnra Y,Yadairo M,et al.Results the nationwide epidemiologic survey of Kawasaki disease in 1995 and 1996 in Japan[J].Pediatrles,1998,102(6):E65.

[8]Taubert KA.Epidemiology of Kawasaki disease in the U-nited States and worldwide[J].Prog Pediatr Cardiol,1997,6:181.

[9]黄国英,马晓静,黄敏,等.上海地区1998～2002年期间川崎病流行病学特征[J].中国循证儿科杂志,2006,21(10):8.

[10]Sireci G,Dieli F,Salerno A.T cells recognize an immunodominant epitope of heat shock protein 65 in Kawasaki disease[J].Mol Med,2000,6(7):581.

[11]梁翊常.川崎病的冠状动脉损害[J].中国实用儿科杂志,1999,14(2):132.

[12]广东省小儿川崎病研究协作组.1995～1999年广东省住院患儿川崎病发病情况调查[J].广东医学,2002,23(6):667.

[13]Takahashi M.The endothelium in Kawasaki disease:The next frontier[J].J Pediatr,1998,133(2):177.

[14]Kuijpers TW,Wiegman A,van Lier RA,et a1.Kawasaki disease:a maturational defect in immune responsiveness[J].J Infect Dis,1999,180(6):1869.