输尿管镜气压弹道碎石术在11例急性梗阻性肾功能衰竭中的应用

姜 庆,胡自力,徐光勇,刘 川,张荣贵,林艳君,于圣洁,张唯力

(重庆医科大学第二附属医院泌尿外科 400010)

急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见的急症之一,及时有效的治疗,能改善患者肾功能,挽救患者生命[1-2]。2003年4月至2008年12月对本院收治的11例17侧上尿路结石所致急性梗阻性肾功能衰竭患者行输尿管镜检查、气压弹道碎石治疗,取得满意效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例17侧,男7例,女 4例;年龄29～68岁,平均42岁。病程2个月至10年。双侧输尿管结石6例,孤立肾输尿管结石3例,一侧输尿管结石对侧肾萎缩2例。结石大小0.8～1.5 cm,平均1.1 cm。少尿9例(少尿时间3～8 d,尿量150～400 mL);无尿2例(无尿时间 2～4 d);入院检查血肌酐(Cr)456～ 1 369 μ mol/L,平均 876 μ mol/L 。 腹部平片(KUB)阳性结石影8例,阴性结石影3例,后均行 CT检查发现结石,11例中8例既往有肾绞痛或排石的病史;多普勒超声检查全部患者均有不同程度肾积液。

1.2 治疗方法 根据肾功能、电解质、B超、KUB、CT等结果及时完成各项术前准备,若K+＞6.5 mmol/L、CO2CP＜10 mmol/L、水中毒、右心衰竭予以血液透析,同时予以抗感染、纠酸、对症等治疗,急诊腰麻联合硬膜外麻醉下行输尿管镜检查、气压弹道碎石及双J管留置术。先行肾功能较好的一侧,然后同法再行另一侧手术。Wolf8/9.8硬性输尿管镜经尿道直视下进入膀胱,观察膀胱,找到输尿管开口,将F4输尿管导管插入输尿管口,在输尿管导管的引导下采用“上挑法”入镜,控制水压,在斑马导丝的引导下边观察边进镜,到达结石处后,通过输尿管镜操作孔道放入瑞士EMS气压弹道碎石机的碎石探针,对准并抵住结石,击碎结石,输尿管打通后自输尿管镜流出的肾脏积水留标本送细菌培养及药敏试验。尤其注意碎石过程中适当冲水,以保证视野清晰,间断关闭水流,打开放水通道,避免输尿管内高压。碎石完成后退出碎石探针,置入F5双J管。多枚结石者,自下而上依次碎石,将结石粉碎至2 mm以下。尽可能缩短手术时间,没有必要将击碎的结石一一钳取出来。如输尿管挫伤明显或穿孔,应尽快置入双J管结束手术。1例孤立肾输尿管结石因结石较大且结石被肉芽组织包裹改行开放手术取石。

2 结 果

1例因结石较大且被肉芽组织包裹,术中中转开放手术取石。10例16侧患者未中转开放手术,其中9例15侧患者均一次碎石成功,同时置入双J管;1例输尿管上段结石患者大部分结石被击碎,小部分结石进入肾盂,置入双J管后结束手术,术后行体外震波碎石(ESWL)治疗。手术时间14～51 min,平均23 min。8例术后即进入多尿期,另3例24 h后进入多尿期,持续 3～9 d。术后 3～14 d,7例 Cr由 456～1 369 μ mol/L降至89～127 μ mol/L,2例于术后1个月恢复正常,另外2例术后长期处于氮质血症,Cr 189～317μ mol/L。术后15 d复查B超和KUB,7例患者结石全部排净;2例输尿管上段结石患者残余结石移位至中下段,结石大小分别为0.3 cm×0.3 cm、0.3 cm×0.4 cm,术后1个月再次复查KUB,2例结石均排出,拔除双J管。1例输尿管上段结石进入肾盂,结石大小0.8 cm×0.6 cm,行ESWL治疗,1个月后复查无结石残留,拔除双J管。术后住院3～9 d,平均5 d。

3 讨 论

结石是造成急性上尿路梗阻的主要原因。有研究表明,急性梗阻的患肾功能89%是可逆的[3]。发生梗阻36 h内解除梗阻者,肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复,梗阻2周以上者45%～50%可恢复,3～4周者15%～30%可恢复,超过6周者很难恢复[4]。因此,上尿路结石并发急性肾功能衰竭的早期诊断及早期处理对减少肾功能损害至关重要[5]。病因诊断首选KUB和B超检查,可使90%以上的患者获得确诊[6]。KUB可观察肾脏大小以及输尿管径路有无阳性结石,而B超检查可显示KUB不显影的阴性结石以及肾盂和输尿管扩张状态[7]。阴性结石还可采用顺行、逆行造影、CT或M RI确诊[8]。目前治疗结石因素引起的急性肾后性肾功能衰竭的方法有膀胱镜下输尿管逆行插管术、经皮肾穿刺造瘘术、经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术、开放手术等[9]。由于此类患者常伴有多系统功能减退,加之体内毒素的蓄积可使血小板的聚积、黏附等功能降低,使患者具有不同程度的出血倾向,因此,选择开放手术需特别慎重[10-11]。虽膀胱镜下输尿管逆行插管术、经皮肾穿刺造瘘术能暂时解决尿液引流问题,缓解病情,却无法同时去除梗阻因素,使得治疗成本加大,周期延长[12-13]。输尿管镜技术是现代腔内泌尿外科的重要手段之一,在上尿路疾病的诊断与治疗中发挥了重要作用[14-15]。术中输尿管镜可直接观察病变或结石停留的部位及大小,在明确诊断的同时,由其工作通道引入气压弹道探杆进行碎石、取石,使诊断与治疗一体化[16]。

手术成功的关键在于输尿管镜操作技巧,尤其是输尿管口的进入。可以在一定水流下,冲开输尿管口,直接进镜;一般情况下可以利用导丝引导下将镜体旋转180°,利用输尿管镜镜尖斜面挑起输尿管口,在水流冲开输尿管口时进镜;进入输尿管后应减慢水流,以防结石被冲入肾盂。肾功能衰竭患者由于体内毒素较多,电解质紊乱,一般情况较差,手术应以简单、快速解除梗阻为主要目的,不要刻意追求碎石效果,延长手术时间,增加手术危险性。碎石后常规放置双J管,起到支架及内引流的作用,而且可以防止进入肾盂的结石再次堵塞输尿管。上尿路结石梗阻易并发感染,梗阻解除后应常规留取肾盂尿送细菌培养加药敏试验,以备患者出现严重感染时为调整抗菌药提供依据[17]。当结石梗阻解除后,逐渐进入多尿期,容易出现水、电解质及酸碱平衡失调,应密切观察病情,记录24 h出入量,动态监测电解质、肾功能等指标变化,加强支持营养,抗感染,纠正水盐电解质、酸碱失调等,维持内环境稳定,避免在原有肾后性肾功能衰竭的基础上出现肾前性和肾性肾功能衰竭,同时避免选用损害肾功能的药物。通过本组资料分析,作者认为输尿管镜气压弹道碎石术是治疗上尿路结石急性梗阻性肾功能衰竭的一种微创、安全、有效的方法,且可以同时处理双侧结石,可作为上尿路结石所致急性梗阻性肾功能衰竭的首选治疗方法,值得临床推广应用。

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