视网膜光凝联合中药治疗糖尿病视网膜病变34例临床观察

胡善萌 柯根杰

1 安徽省中医院（合肥 230031）

2 安徽医科大学附属省立医院(合肥 230001）

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病全身并发症中最为严重的微血管病变之一，也是主要致盲疾病之一，其发生与糖尿病的病程密切相关[1]。据统计，近年来其发病率及致盲率有明显增高趋势，而激光光凝治疗可延缓病变发展，并使其致盲率明显降低[2]。为观察中药治疗DR的疗效，笔者采用视网膜光凝联合中药治疗DR患者18例36只眼，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择笔者2008年7月－2009年6月在江苏省中医院眼科进修期间收治的DR患者34例60只眼，其中男性18例，女性16例；年龄22～78岁，平均57.6岁；糖尿病病史5～32年，平均13.4年；DR病史1～30年,平均3.9年；DR分期为Ⅲ期18眼，Ⅳ期42眼。凡纳入观察的病例均符合以下条件：（1）已明确诊断为糖尿病（Ⅰ型或Ⅱ型）的患者，采用WHO咨询报告糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1989）标准[3]；（2）接受完整的眼科检查；（3）有1次以上荧光素眼底血管造影检查和眼底彩色照相资料；（4）临床诊断病变分期为Ⅲ期或Ⅳ期糖尿病视网膜病变，参照1985年全国第3届眼科大会确定的分期标准[4]；（5）中医辨证属气阴两虚、瘀血阻络证。除外以下情况者：不符合纳入标准的患者；合并有其他视网膜病变；合并有青光眼、葡萄膜炎等其他眼病的患者；合并有严重心血管、脑血管、肝脏和造血系统疾病的患者；合并有糖尿病肾病发生肾功能衰竭的患者；妊娠或哺乳期妇女；使用类似作用中药的患者。入选病例随机分为视网膜光凝联合中药治疗（治疗组）18例（36只眼）与单纯激光治疗（对照组）16例（24只眼）。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 中医辨证标准 气阴两虚、瘀血阻络证诊断标准：主症为咽干口燥，倦怠乏力，胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚；次症为多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑；舌质暗少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或弦，或沉而涩。具备主症、次症3项以上、眼底微血管改变,并结合舌脉象即可诊断。

1.3 治疗方法 两组均采用视网膜光凝治疗,治疗中随时调整能量，以最小能量输出达到Ⅱ级光斑为宜。全视网膜光凝：选择多波长氪激光的黄光或黄绿光,分4次完成。第1次先作格栅光凝,从黄斑部血管弓以外开始,与全视网膜光凝区连接；参数为光斑200μm,曝光时间0.2s,Ⅱ级光斑；可减轻全视网膜光凝加重的黄斑水肿。以后几次延伸到周边部，参数为光斑，后极至赤道200～300μm,赤道至周边 300～500μm,曝光时间0.2s,Ⅱ级光斑。光凝间隔1周,每次光凝点数300～500,总数1200～2000点。治疗组另予中药，以益气养阴、活血通络为治。组方为麦冬10g，生地黄10g，沙参10g，石斛10g，知母10g，生、炙黄芪各30g，薏苡仁20g，山药12g，川芎15g，红花15g，丹参15g，赤芍 10g，茯苓 12g，泽泻 12g。每日 1 剂,水煎取汁150mL,早晚分服，2周为1个疗程,根据病情可用1～3个疗程。完成治疗3个月后测查视力、眼底(散瞳后前置镜检查）及眼底荧光血管造影，并进行疗效判定。

1.4 疗效判定 (1）视力判定标准：视力检查使用国际眼科流行病学调查通用的ETDRS视力检查表[4],检查距离为4m,以矫正视力为依据。视力上升≥10个字母为显效,上升0～10个字母为有效,下降者为无效。(2）眼底判定标准：统计眼底视网膜微血管瘤数目及渗出面积(PD），并进行比较。(3）血管造影判定标准：眼底荧光素血管造影显示原有新生血管消退，无新的新生血管及玻璃体出血，视网膜毛细血管无灌注区消失为治疗有效，否则为无效。

2 结果

2.1 两组治疗后视力改善程度比较 见表1。结果示两组疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗后视力改善程度比较 n(%）

2.2 两组治疗前后眼底检查指标比较 见表2。结果示两组治疗后视网膜微血管瘤数目,视网膜出血及渗出面积大小较治疗前均明显减小(P＜0.05）；两组治疗前组间差异均无统计学意义(P＞0.05）,治疗后组间差异均有统计学意义(P＜0.05）。

表2 两组治疗前后眼底观察指标比较 (）

表2 两组治疗前后眼底观察指标比较 (）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

微血管瘤数组别 眼数 出血及渗出灶面积治疗组对照组36 24治疗前24.42±2.34 24.08±2.41治疗后7.49±1.37*△9.06±2.65治疗前2.52±0.37 2.47±0.32治疗后0.61±0.23*△0.76±0.28

2.3 两组治疗后眼底荧光素血管造影情况比较 见表3。结果示治疗组改善优于对照组(P＜0.05）。

表3 两组治疗后眼底荧光素血管造影情况比较 n(%）

3 讨论

糖尿病是严重影响人类生命的常见病,其致死及致残率在全身性疾病中仅次于心脑血管疾病及癌症。而DR是糖尿病性微血管病变在眼底独特环境中的表现,长期慢性的高血糖症是其发病的基础。早期周细胞数量减少或消失是DR的促发因素,可造成视网膜缺血缺氧,毛细血管收缩力丧失,渗透性增大,使视网膜发生渗出,毛细血管闭塞,形成视网膜无灌注区。随着病情的发展，缺血、缺氧等因素可促使内皮细胞释放多种生物活性物质，其中血管内皮细胞生长因子是目前发现的最重要、最直接的刺激血管生长的因子，从而导致视网膜新生血管形成[5],视网膜及玻璃体出血、机化,这些改变又加重了缺氧,使血管内皮细胞生长因子进一步增加,向前扩散进入玻璃体、房水,新生血管也随之向玻璃体、虹膜生长，最终形成视网膜脱离。

视网膜光凝是治疗DR的有效方法[2]。及时光凝可封闭视网膜内血管渗漏,减少视网膜水肿、渗出和出血；同时亦可封闭视网膜毛细血管无灌注区,防止视网膜新生血管及新生血管性青光眼的发生；并可直接封闭视网膜新生血管,预防视网膜大量出血。全视网膜光凝还可使网膜新生血管消退,增加黄斑区供氧,有利于视功能恢复和稳定。但光凝本身是一种破坏性治疗手段，有“治标不治本”之嫌,对导致糖尿病的视网膜微血管病变的病因及病理过程没有治疗作用。

中医学认为,消渴病的发生发展与脾主运化密切相关。若脾虚运化功能不健,则生化不足,散精失常,阴精生化不足,导致机体气津不布,化燥生热,故渴而欲饮以自救,出现口渴多饮现象。脾主四肢和肌肉,若脾气虚,不能输布精微营养四肢肌肉,虽多食,亦不能有效地利用,故见身瘦肌萎、肢软无力，故气虚为其基本病机。

糖尿病视网膜病变主要是由于消渴日久,肾精亏耗,虚热内生,煎熬津液,使血液黏滞,运行不畅而致血瘀；同时,气虚运血无力引起气虚血瘀，最终导致瘀阻目络、目睛失养。中国中医研究院西苑医院从血液流变学和甲皱微循环的角度,对本病患者进行的观察表明,本病患者具有血液高黏滞状态和明显微循环障碍[6]。因此，我们采用益气养阴为基础的整体辨证和以活血化瘀为主的眼局部辨证相结合的方法进行中药治疗。治疗组所用的益气养阴活血方中黄芪、薏苡仁、山药益气健脾；麦冬、生地黄、沙参、石斛、知母滋阴生津；川芎、红花、丹参、赤芍活血化瘀通络；茯苓、泽泻利水渗湿。药理研究证实黄芪能明显降低血小板黏附率；丹参所含丹参酮有抗凝、抗血栓作用，可促进纤维蛋白溶解，减少血小板黏附、聚集，降低血黏度，使毛细血管开放数目增多，微循环血流加快；川芎中的川芎嗪能消除自由基，改善微循环。

本观察表明，通过益气养阴、活血通络治疗，可以通畅眼络，改善视网膜微循环，增强代谢，促进出血、渗出的吸收，从而弥补了光凝治疗的不足。同时，光凝可控制病情,减少活血化瘀中药诱发视网膜出血的危险。因此,光凝结合中药治疗DR可起到相辅相成的作用。

[1]周炜.眼科激光治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，1998：279.

[2]李瑞峰.眼科激光治疗学概要[M].北京：人民卫生出版社，1998：99～100.

[3]钟学礼.临床糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社,1989：145.

[4]第3届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变诊断标准（眼底病）[J].中华眼科杂志，1985,21(1）：42.

[5]马丽丽.糖尿病视网膜病变的细胞机制[J].国外医学·内科学分册，2006，33（9）：397 ～ 400.

[6]李传课.中医眼科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：641～644.