中西医结合治疗短暂性脑缺血发作临床疗效及CT脑灌注成像分析

陈进军 易咏希 宁景春

1 广东省肇庆市中医院（肇庆 526020）

2 广东省深圳市龙华人民医院（深圳 518000）

短暂性脑缺血发作(TIA）是指由于某种因素造成的一过性脑缺血，具有反复发作、症状多样、24h内完全恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征的特点。由于其好发于中老年人,部分患者在反复发作后或在一次发作后数年内发生相应部位的脑梗死而受到临床医师及患者的重视。笔者采用中西医结合治疗短暂性脑缺血发作34例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 66例患者均为2006年3月－2009年3月肇庆市中医院住院或门诊观察病例，根据《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准确诊[1]：（1）为短暂的、可逆的、局部的脑循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多者数十次，多与脑动脉硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状；（2）表现为颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征；（3）一次发作的时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征在24h内完全消失。66例患者随机分为两组。治疗组34例，男性19例，女性15例；年龄44～74岁，平均（56.45±6.38）岁；病程12d至5年。对照组32例，男性18例，女性14例；年龄45～72岁，平均（54.47±8.45）岁；病程2d至5年。两组年龄、发作次数、病程、并发症等差异无统计学意义(P＞0.05），具有可比性。

1.2 辨证分型 根据《中医内科常见病诊疗指南》[4]进行辨证分型，本课题观察对象均为痰浊壅滞型。

1.3 CT平扫及脑灌注成像 39例患者（治疗组21例，对照组18例）影像学资料完整，在治疗前及治疗后1月均进行了CT扫描及脑灌注成像。使用多排螺旋CT扫描机，首先行常规10mm层厚、10mm层距的横断面扫描，然后选取可疑缺血区进行CT脑灌注扫描，应用Siemens公司CT脑灌注成像（NPCT）软件包对重建的动态图像进行后处理，分析脑灌注图像，并测量病灶侧及相应对侧区局部脑血流量 (CBF），计算灌注达到峰值时间(TTP）。

1.4 治疗方法 两组均予西医常规治疗，包括病因治疗（控制高血压、糖尿病、高血脂等），预防性药物治疗（口服肠溶阿司匹林片0.1g，每日1次）。治疗组另予半夏白术天麻汤加味 (半夏、白术、天麻各15g，茯苓、泽泻、丹参各30g，橘红12g，三七、石菖蒲、甘草各6g），每日1剂，水煎3次混合，早晚分服。两组均以14d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.5 疗效判定 短暂性脑缺血发作预后有3种结果：临床缓解、继续发作和发展为脑梗死，追踪观察1年作出初步判断。

1.6 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件。计量资料以(）表示，采用X2检验和 t检验。

表1 两组临床预后比较 n（%）

2 结果

2.1 两组病例随访1年临床预后比较 见表1。治疗组与对照组比较，临床预后情况差异有统计学意义（P ＜0.05或0.01）

2.2 两组治疗前后CT脑灌注检查指标比较 见表2、图1、图2。治疗组治疗后CBF明显增加（P＜0.01），TTP显著缩短（P ＜0.01）；对照组治疗前后比较，CBF无明显增加（P＞0.05），TTP亦无明显缩短（P＞0.05）。治疗组与对照组比较，治疗前脑CBF、TTP均无显著变化（P＞0.05）；治疗后两组比较，治疗组CBF明显高于对照组（P ＜0.05），治疗组TTP亦显著低于对照组（P ＜0.05）。

表2 两组治疗前后CT脑灌注检查指标比较（）

表2 两组治疗前后CT脑灌注检查指标比较（）

与本组治疗组比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别治疗组(n=21）对照组(n=21）治疗前治疗后治疗前治疗后CBF(mL·min－1·L－1）286.1±92.1 384.9±119.8*△302.2±89.6 312.0±92.3 TTP（s）12.9±3.6 8.9±3.1*△12.1±3.1 10.9±2.8

图1 治疗前右侧大脑TTP（深色区域）较对侧显著延长

图2 治疗组治疗后双侧TTP相近，示右侧大脑供血恢复

2.3 不良反应 两组均未见消化道出血及脑出血，治疗组无明显低血压表现，全部病例治疗前后肝、肾功能无明显变化。

3 讨论

短暂脑缺血发作是短暂的反复发作的脑局部供血障碍，导致相应的脑供血区缺血及短暂的神经功能缺失。脑缺血呈局部性、短暂性和反复发作性是本病的主要临床特点。有人将短暂性和反复发作性特点形象地比喻为“大脑间隙性跛行”。TIA是公认的缺血性脑卒中最重要的危险因素。现代医学认为本病自然发展，则约1/3继续发作，1/3发生脑梗死，1/3可自行缓解。CT脑灌注成像是功能性影像学检查手段，对局部脑实质每个像素上的血流量进行量化测量，能获得CBF、CBV、MTT等多个脑血流动力学参数,定量分析脑组织血流灌注状态，区分可逆与不可逆缺血组织，估计侧支循环血流状况，并预测预后[2]。TIA发生时由于没有组织形态学的改变，并且能维持或恢复原有的功能，故在病理上呈一种可恢复性的缺血半暗带，根据局部血流量和血容量的关系可判断脑组织局部低灌注引起微循环障碍的程度[3]。CT脑灌注相应参数分析表明，中西医结合治疗TIA取得了良好的疗效，效果优于单纯西药对照组。

中医学认为，TIA猝然为病，旋即而复，符合风邪致病的特点，同时具有痰瘀互结、络脉闭阻的病机特征[4]。根据TIA的病理特征，以及其中医病因病机，本观察采用半夏白术天麻汤加减化裁，并通过观察症状以及影像学表现，均发现能取得满意的疗效。

半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，是化痰息风的代表方，其功善燥湿化痰、平肝息风。《内经》认为“诸风掉眩,皆属于肝”，朱丹溪提出“无痰不作眩”，张仲景强调“无虚不作眩”，还有学者认为“无瘀不作眩”等等，归纳其病因病机有以下几类，即肝阳上亢、痰浊壅滞、气血亏虚、肾虚血阻。笔者认为，本病多因痰浊壅滞、风痰夹瘀上扰清窍所致。故临床治疗根据《脾胃论》“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除”之论述，予半夏、天麻化痰息风，为治眩之君药；白术为臣，健脾燥湿，与半夏天麻配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳；佐以茯苓健脾渗湿，与白术配伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，以使气顺则痰消；配以泽泻利水渗湿；丹参、三七活血化瘀，去甘草、大枣之滋腻。全方合用，共奏化痰息风祛瘀之效。半夏白术天麻汤功善化痰息风，祛瘀力量较弱，本方在原方基础上加用丹参、三七两味活血化瘀之要药，为针对TIA之痰瘀互结、络脉闭阻之病机所化裁。药理研究显示，本方有镇静、抗惊厥、降压等作用[5]；单味天麻煎剂有镇静、催眠、抗惊厥及镇痛作用，可不同程度增加小鼠和家兔脑血流量，降低脑血管、外周血管和冠状动脉的阻力；半夏有降血脂作用，三七有显著止血作用，又有显著抗凝作用，能抑制血小板聚集，促进纤溶，使全血黏度下降，还能扩张脑血管增加脑血流量；丹参能促进纤维蛋白溶解并有抗凝作用，对缺血后脑组织有明显的保护作用。因而在半夏白术天麻汤基础上加用丹参、三七，能显著增加疗效。

[1]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6）：379～380.

[2]刘萍.CT脑灌注成像的临床应用 [J].中国实用内科杂志,2005,25(5）：407～409.

[4]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2008：253～254.

[5]陈奇.中成药名方药理与临床 [M].北京：人民卫生出版社,1998：845～84.