三联疗法保守治疗异位妊娠的临床观察

牟巧花

(山东省淄博市张店区中医院,255000)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症,约98%发生于输卵管、卵巢、宫颈,腹腔也可发生,但较为罕见。近年来,随着快速、敏感的HCG检测技术的开展,高分辨率超声的应用,大部分异位妊娠在未破裂前得到诊断,为保守治疗提供了条件。我院使用甲氨蝶呤(MTX)肌注、米非司酮和中药汤剂口服三联疗法治疗异位妊娠,报道如下。

一般资料

80例患者均为2007年1月～2008年6月在本院确诊的异位妊娠病人,随机分为治疗组和对照组。治疗组40例,年龄 28.8±12.4岁;停经时间42.3±10.6天;治疗前血HCG为2083.6±120.4IU/L;治疗前附件包块直径为 3.8±2.6cm。对照组 40例,年龄27.9±12.1岁;停经时间 43.2±11.2天;治疗前血HCG为2088.4±118.6IU/L;治疗前附件包块直径为3.7±2.8cm。两组患者年龄、症状、体征及辅助检查相似,具有可比性。

诊断依据及适应证的选择[1]:①有停经史或者虽无停经史但有异常阴道出血史,伴或不伴有腹痛,妇检附件可及包块;②生命体征平稳,无活动性腹腔内出血;③B超示附件包块≤4cm,无心管搏动,直肠子宫陷窝≤3cm;④血B-HCG定量＜3000U/L;⑤肝肾功能、外周血白细胞正常;⑥要求保守治疗或迫切要求保留生育能力;⑦无药物治疗禁忌证。

治疗方法

对照组:单用MTX治疗,MTX 100mg分5日肌注。

治疗组:在对照组的基础上加用口服米非司酮50mg,每日2次,用5天。中药汤剂口服。药物组成:丹参 12g,赤芍 12g,桃仁 10g,三棱 6g,莪术 6g,天花粉20g。水煎,日1剂分2次早晚服,连服7天。7天后复查血B-HCG。所有病例在治疗期间应尽量卧床休息,以减少异位妊娠破裂及急腹症发生。

检测指标:各组患者在用药后每天测血压、脉搏及观察腹痛、阴道出血、肛门坠胀等症状。用药后第5天开始测血B-HCG浓度,以后每3天测血B-HCG浓度1次,每周复查阴道B超1次,每周测肝肾功能及外周血白细胞1次,同时记录患者的副反应。用药期限为2～3周,若观察治疗过程中出现腹痛加重、内出血增多,则改手术治疗。

治疗结果

疗效评价:治愈标准:临床症状消失,B-HCG降至正常范围,异位妊娠不再扩大或者缩小消失,孕囊明显缩小消失,包块无血流信号。失败标准:接受治疗后腹痛加剧,治疗2周后血B-HCG未下降或升高,盆腔包块未缩小或增大或出现血流信号,出现手术适应证而需手术探查。

两组治疗后情况见表1。

表1 治疗组和对照组治疗后B-HCG及包块情况

两组在治疗7天后血B-HCG下降＞15%、包块缩小及血B-HCG转阴时间方面,有显著性差异,治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。

不良反应:两组主要副反应为口腔溃疡,转氨酶轻度升高。经对症处理,全部症状消失,各组均无骨髓移植发生。

讨论

目前,随着彩超检查及血HCG检测的普及,早期异位妊娠的诊断率不断提高,为保守治疗提供了可能。多年来临床上治疗异位妊娠的主要手段是手术,既给患者带来痛苦,又增加了经济负担。而保守治疗有利于妇女健康及保存患者生殖能力,可减少再次输卵管妊娠及不孕的几率,避免患者手术的创伤及术后并发症,减少治疗费用。寻求有效、安全、快速、无明显不良反应的手段,促使异位妊娠的胚胎组织死亡、坏死、溶解、吸收,是保守治疗成功的关键。目前,主要采用用药简单、方便的全身用药。全身用药成功率与局部用药大致相同,主要药物有M TX、米非司酮及传统的中药治疗。

MTX是抗代谢药物,可与二氢叶酸还原酶结合,使四氢叶酸的合成障碍,从而干扰DNA的合成,滋养细胞生长受阻,从而使异位妊娠胚胎停止发育,终被吸收,药物在肝肾胸腹腔积液中可贮备数周,产生一定的副反应。

米非司酮是炔诺酮衍生物,属孕激素拮抗剂,主要作用于子宫内膜,可与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,从而使蜕膜和绒毛组织发生变性、坏死,促使LH 降低,黄体溶解,继而导致依赖于孕酮发育的胚囊坏死、流产。由于米非司酮拮抗孕酮的作用,靶组织主要是含有高浓度孕酮受体的蜕膜组织,对其他组织细胞作用较弱,不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致妊娠的输卵管破裂。故米非司酮安全性好,无明显生殖毒性,米非司酮治疗异位妊娠显示很好的临床效果。

中药丹参、赤芍、桃仁活血化瘀通络,改善血循环,抑制病灶的出血;三棱、莪术破血散结消癥,减轻病灶周围的粘连,促进局部坏死胚胎及凝血块的吸收,使瘀祛络通癥自消;天花粉对胚胎有杀伤作用,天花粉有较强的杀灭活体滋养体的作用,能使胚胎绒毛滋养叶细胞变性坏死。诸药合用,可以调节机体的免疫功能,改善局部血液循环,阻止滋养细胞和胚胎生长,促进病灶的坏死、吸收、明显提高治疗效果,增加输卵管疏通率。

本研究显示,与单用MTX相比,采用三联疗法保守治疗异位妊娠,可缩短血B-HCG转阴时间,调节机体的免疫功能,改善局部血液循环,促进病灶吸收,提升再孕率。

[1]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:117.