如何“万里挑一”辨方证?：方证研究与应用的三个关键步骤

(中国中医药出版社 刘观涛)

针对变化万千、错综复杂的病情,如何“万里挑一”选择“命中靶心”的方药呢?其实,只需要对常用的100个方证能够精准把握!100个方证进行排列组合,会组合出上万乃至几十万、几百万种“方药组合”。所以,任何一位中医师所要做的,就是对100个常用方证进行“越辨越明”。

下面,以“小建中汤”为例,来进行辨方证的示范。

第一步:“药证病机”组合“方证病机”。

只有“辨证知机”,才能够纲举目张,一通百通。方证之病机,来源自“药证病机”的组合。

小建中汤方:

桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),芍药六两,生姜三两(切),胶饴一升。

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

小建中汤,为桂枝汤倍芍药,加饴糖。

桂枝汤证,既是表散证(相对于表闭证而言),又是里胃气虚证、里津血虚证。芍药证,是里津血虚证。饴糖证,是里寒虚证(里虚重而里寒轻)。综合而言,小建中汤为里虚寒在中(+表散证,表散证可有,亦可无)。所以,大学方剂学教科书上对小建中汤如是描述:“症虽不同,病本则一,总由中焦虚寒所致”(邓中甲主编《方剂学》,中国中医药出版社)。

且慢,“中焦虚寒”的方剂有很多,如理中丸、吴茱萸汤、小建中汤等方证都属于中焦虚寒。面对中焦虚寒的病证,到底是选用理中丸,还是选用小建中汤,还是选择其他方剂呢?所以,必须把病机辨别到更精细的程度,甚至于方证、药证。

中焦虚寒,具体指里胃气虚、里津血虚、里寒虚。但是具体方证还是有着细微的病机差异。

小建中汤(饴糖 +芍甘姜枣+桂枝),中焦虚寒,偏于里虚(或可兼表散证)。

理中汤或丸(干姜、甘草+人参、白术),中焦虚寒,偏于里寒。

吴茱萸汤(吴茱萸 +参姜枣),中焦虚寒,偏于里水。

回到文章的标题:如何“万里挑一”辨方证?

我认为第一个关键步骤,不能像教科书一样只描述“大致病机”(如中焦虚寒),而要落实到“精细病机”(如中焦虚寒,偏于里虚),乃至于方证、药证(如小建中汤证,或桂枝汤证加芍药证加饴糖证)。如果能把类似的方证能够越辨越明,才说明你对方证病机的深入掌握。

而我们根据药证推导的病机是“中焦虚寒(里胃气虚、里津血虚、里寒虚,偏于里虚,或可兼表散证)”。

第二步:“医案原著”列举“脉舌症状”。

辨证知机是执简驭繁的“万法归宗”,是“方证药证”和“脉舌症状”的桥梁。那么,小建中汤证到底有什么样的脉舌症状呢?

最可靠的脉舌症状应该来源自大规模的“临床医案”,并要参照《伤寒杂病论》“原始条文”。

关庆增教授作了一项史无前例的工作,他主持进行了《伤寒论方证证治准绳》的庞大工程,最大限度地搜集1988年4月以前公开发表的国内外医案专辑、专著1080部,以及报刊、杂志中的个案共1万余例,通过各种症状的统计分析,得出各方证的适应证的主要症状、次要症状、偶见症状;通过对舌、脉的统计分析,找出各方证适应证的主要舌脉变化,从而确立《伤寒论》方证的诊断指标、辨证要点。具体到小建中汤证,关庆增教授对小建中汤古今医案132例进行统计分析,所得出的主要诊断指标为:纳呆,疲乏无力,消瘦,面白无华,胃脘痛喜暖喜按,左右腹直肌强硬或腹力弱,舌淡、苔薄白,脉弦、细、沉、弱。

再看《伤寒杂病论》和小建中汤相关的全部原始条文:《伤寒论》第100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。《伤寒论》第102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。《金匮要略◦血痹虚劳病》第13条:虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。《金匮要略◦妇人杂病》第18条:妇人腹中痛,小建中汤主之。

合并同类项后,所得出的主要诊断指标为:阳脉涩,阴脉弦;腹中(急)痛/里急;心中悸而烦;衄,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥。

当然,如果你自己长期临床有所体会,可以再增加你认为常见的脉舌症状。

第三步:“方证病机”分类“脉舌症状”。

有人会说:如此繁多而杂乱的来自“医案、原文”的脉舌症状,如何才能纲举目张、一通百通呢?这就要借助“辨证知机”这个中医之魂了。且看下表:

小建中汤

药证、方证 辨证知机 脉 舌 症状(表散证)(脉浮、脉弱)桂枝汤证里胃气虚证脉沉、脉弱纳呆,疲乏无力,消瘦——胃气虚类里津血虚证里津血虚证脉沉脉细脉弱脉涩芍药证舌淡苔薄白面白无华;心中悸而烦——血虚类梦失精,四肢酸痛——津虚类手足烦热,咽干口燥,衄——津血虚而生虚热(千万注意:里虚寒为主,里虚热为次!)腹痛脉弦(疼痛为脉弦)腹 中 (急)痛/里急——津虚类之芍药证胃脘痛喜暖喜按,左右腹直肌强硬或腹力弱饴糖证里寒虚证(里虚重而里塞轻)脉沉、脉弱