“十一五”：增加投入规模扩张“十二五”：创新机制内涵发展

“十一五”：增加投入规模扩张“十二五”：创新机制内涵发展

“十一五”期间，各级政府高度重视医疗保障事业的发展，取得了显著成就。然而，发展中也存在隐忧。虽然发展速度惊人，但是发展质量不足；虽然财政投入激增，但是机制建设不足。一言以蔽之，“硬件”过硬，“软件”过软。

一、医疗保险的扩面

（一）医疗保险覆盖面快速扩展

“十一五”规划要求的“扩大基本医疗保险覆盖范围”的任务已经完成。

新农合在“十五”扩面的基础上，“十一五”实现了全覆盖。

城镇居民基本医疗保险制度的试点和扩面。2007年7月，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求“2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。”这个任务已经完成。

把大学生纳入当地城镇居民基本医疗保险制度。这项工作虽然遇到来自部分高校的阻力，但是大部分地区已经完成。

关于这三项工作进展之迅速，王东进会长的总结甚为精当：“参保人数连续几年以千万以上的规模剧增，原定三年的任务不到两年就基本完成，保障水平比初始时几乎翻了一番，基金滚存达数千之巨。”

（二）扩面方法及比较

1.财政投入与行政命令

这种结果令人亦喜亦忧，喜的是毕竟取得了令人瞩目的成就，忧的是取得成就的方法以及这种成就是否可以持续。冷静地讲，“十一五”期间的扩面，主要是靠增加财政投入以及行政命令实现的。可以说，扩面的方法仍然是沿用计划经济时期的做法。增加财政投入就有一个可持续问题，行政命令就有一个“人亡政息”问题，如何保持可持续发展？

甚至有些地区把这项工作当作一项面子工程和政绩工程，不顾实际，不顾未来，在实现全覆盖的同时大幅度提高保障水平，这其实是在向未来转嫁负担。

2.另一种方法：连带家属

医疗保险覆盖面的扩展其实是有规律可循的。国际上，针对医疗保险中因逆向选择而导致的市场失灵，一种有效的解决方法就是集体参保。也就是说，参保人不是个人参加医疗保险，而是以企业为单位集体参保。集体参保不仅克服了逆向选择，而且具有团购功能，这就有效地降低了保险价格，当然也降低了医疗保险机构的管理成本。中国的城镇职工基本医疗保险其实就是以企业为单位集体参保的。这也可以解释中国医疗保险制度的建立为何首先从城镇职工基本医疗保险开始，然后才是新农合和城镇居民基本医疗保险。

大多数国家的医疗保险制度都与企业有密切的关系，可以说企业是医疗保险制度的载体。问题是，医疗保险制度如何覆盖企业以外的人群。换句话说，医疗保险如何从企业职工向其他群体扩面。常用的做法就是企业职工集体参保，连带家属。这样做不仅强化了集体参保克服逆向选择的功能，而且使更多的人利用企业这一载体低成本地参加医疗保险。另外，医疗消费本来就是家庭消费而非个人消费，因病返贫是一个家庭的事情，只有连带家属才能消除医疗费用给家庭带来的财务风险。顺便说，个人所得税也应该以家庭为单位。

连带家属也简化了医疗保险机构的管理。因为，连带家属自然解决了计划经济年代公费医疗和劳保医疗中“一人参保全家吃药”的现象。同时，连带家属也避免了“一家两制”，弱化了家庭内部的社会等级差异。

更重要的是，连带家属的思路提醒我们，在医疗保险扩面以及其他方面，应该充分依托现有制度和机构，避免凭空硬生生地建立一种新制度和新机构。这有助于避免机构膨胀，控制管理成本。

如果城镇职工基本医疗保险能够连带家属，城镇居民基本医疗保险的负担一下子就减轻了。

（三）新农合的亮点与不足

新型农村合作医疗是以家庭为单位参保的，这是新农合的一大亮点，在一定程度上克服了家庭中健康成员不参保的逆向选择问题。然而，新农合的扩面，也是以增加财政投入和依靠行政命令为主要手段而推进的。因此，不宜单纯将新农合的参合率作为新农合建设的考评指标。甚至，倒应该从反向来理解新农合的参保率。从理论上讲，由于政府补贴的存在，作为新农合的实际经办机构的乡镇卫生院，为了套取更多的财政补贴，有可能虚报参保人数，这类似于 “吃空饷”。事实上，一些地区新农合参保率大于100%，这就是“吃空饷”的有力证据。

如何防止“吃空饷”比如何扩大新农合的覆盖面更重要。可惜的是，有关专家学者往往把注意力放在后者。其实，“吃空饷”绝不是一个小问题，它反映出新农合体制性的漏洞。新农合根本性的问题在于“一手托两家”，买卖不分，管办不分。新农合制度改革的关键在于，借鉴城镇职工基本医疗保险制度的管理模式，买卖分开，管办分开。

二、机制建设和政策法律建设

（一）机制建设

“十一五”期间，一些地区大胆探索，在谈判机制、医疗费用支付方式等方面有所创新。“湛江模式”尤为突出，该模式大胆将市场机制引入社会医疗保险，充分发挥商业医疗保险机构对医疗供方的谈判功能和监督功能，同时利用潜在进入者的竞争压力保证签约商业保险机构的工作动力，取得了显著的成效，符合“十一五”规划所要求的“发挥商业保险在健全社会保障体系中的重要作用”。

然而，从总体上讲，“十一五”期间，机制创新是局部的、零星的，缺乏系统性的机制创新；在医疗保险事业中，重投入，轻机制；医疗保险事业的发展是外延式发展，而非内涵式发展。为什么会产生这种现象？原来，增加财政投入易于产生立竿见影的效果，而机制创新和机制建设则难度很大，短期内难以见效。这是与地方政府任期制有关的一种短期行为。

能用钱摆平的问题不是真正的难题，增加财政投入并不能解决真正的难题。“十一五”期间，各级财政虽然投入很大，但是，医疗卫生体制改革、医疗保险体制改革和药品生产流通体制改革等“三医联动”没有取得实质性的进展。老百姓看病难和看病贵的局面没有从根本上得到改善。

“十一五”的最后一年，中央提出“保基本、强基层、建机制”的指导方针，为“十二五”医疗保险事业指明了发展方向。“十二五”期间，要像转变经济发展方式一样，转变医疗保险事业的发展方式：从依靠增加财政投入转变到依靠机制创新；从外延式发展转变到内涵式发展；从注重发展规模到注重发展质量。

“十二五”期间，应该进行系统性机制创新和机制建设，以期“三医联动”取得实质性进展。尤其是，公立医院改革和医疗领域的定价机制改革要取得实质性的进展。我们知道，医疗领域的政府定价制度与谈判机制之间存在深刻的矛盾，只有从根本上转变政府定价制度，医疗保险机构才能充分发挥谈判功能，有效降低医疗费用。

（二）政策法律建设

“十一五”期间最重要的政策法律建设，集中体现在2010年末出台的两个文件，一个是《社会保险法》，一个是国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》。这两个文件是对改革开放以来，尤其是“十一五”期间社会保障建设和医药卫生体制改革经验的总结和升华，对于指导“十二五”医疗保险事业的发展具有根本性的意义。

《社会保险法》要求“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，该方针与中央提出的“保基本、强基层、建机制”相呼应，成为“十二五”医疗保险事业发展的基本方针。由此可见，保基本是医疗保险事业发展必须长期坚持的基本方针，而不是权宜之计，“十二五”期间一定要头脑冷静，力戒“泛福利主义”的冲动；建立机制和创新机制是“十二五”医疗保险事业发展的重中之重；而保基本和建机制又是医疗保险事业可持续发展的必要条件。

国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》的出台，意味着“十二五”期间医药卫生体制改革将取得实质性的进展。该文件直指“三医联动”的核心——公立医院改革，是对2009年3月初颁布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》的进一步提炼和升华，目标明确，重点突出，态度明确。可以预见，“十二五”期间，通过社会资本进入医疗领域以实现增量改革，通过对公立医院改革以实现存量改革，将真正实现“管办分开，政事分开”、“落实公立医院的独立法人地位”、“优化公立医院治理结构”。

中南财经政法大学

医疗保险研究所所长 吕国营