暴发性急性胰腺炎15例早期血流动力学特点分析

赵昕 王明锋 郑悦 金中奎 李立新 吴天鸣 郎韧 贺强 陈大志

暴发性急性胰腺炎15例早期血流动力学特点分析

赵昕 王明锋 郑悦 金中奎 李立新 吴天鸣 郎韧 贺强 陈大志

暴发性急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)病情极其凶险，病死率高，是急性胰腺炎(AP)的最重类型。了解其早期血流动力学特点有助于液体复苏治疗。本文回顾2004年9月至2009年9月我科及外科ICU病房收治的FAP患者15例，分析其早期血流动力学变化特点。

一、资料和方法

1．研究对象：15例患者中男8例，女7例，平均年龄(51±13)岁。入院时APACHEⅡ评分为20.5±5.7。诊断均符合2007年重症急性胰腺炎诊治指南[1]；排除发病72 h内死亡的患者。

2．治疗方法：根据血流动力学参数实施液体复苏治疗。对于合并腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)及腹腔脓肿的患者及时手术引流。对于呼吸窘迫综合征(ARDS)患者及时呼吸机支持治疗；对于急性肾功能衰竭(ARF)患者行持续血液净化治疗(continuous veno-venous haemofiltration, CVVH)。

3．血流动力学监测：由于FAP发病后72 h常能确诊且经液体复苏治疗后循环基本稳定，因此我们把观察终点定为发病后72 h。收入院后首次监测时间平均距起病(6.0±2.4)h(2～12 h)，将此时点定为T0，将T0后6、12、24、48、72 h分别定为T1、T2、T3、T4、T5。于各时点测量心率(HR)、右侧肱动脉平均动脉压(mean brachial artery pressure, mBAP)。超声检查左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。于右侧桡动脉置管记录桡动脉平均动脉压(mean radial artery pressure，mRAP)。于右颈内静脉置管监测中心静脉压(central venous pressure, CVP)。对于循环极不稳定的患者于右锁骨下静脉放置Swan-Ganz导管，测量肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure, PASP) /肺动脉舒张压(pulmonary artery diastolic pressure, PADP)、心排血量(cardiac output, CO)。

二、结果

1．治疗及预后：本组患者病死率26.7%(4/15)。2例行脓肿清除引流空肠造瘘术；1例行腹腔减压引流术。

2．FAP血流动力学特点：结果见表1。发病最初心率快，mRAP 、mBAP及CVP偏低。经过液体复苏治疗后，心率明显下降，mRAP、mBAP及CVP明显升高。心率下降先于血压回升，CVP及LVEF亦先于血压回升，心输出量逐渐上升。

表1 各监测时点血流动力学参数

注：与T0比较，aP<0.05；与T1比较，bP<0.05；与T2比较，cP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

讨论FAP诱发的过度全身炎症反应综合征(pro-systemic inflammatory response syndrome, Pro-SIRS)是导致多器官功能衰竭(MODS)的主要原因。研究显示，AP时SIRS发生的时间越早、程度越严重，其病情越重[2-3]。机体细胞因子及炎性介质失衡，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8明显升高，IL-10明显下降[3-4]，可引起毛细血管通透性增加，大量液体渗入“第三间隙”，导致肾灌注不足诱发ARF。同时肺血管扩张、肺水肿、肺动脉压力降低等均直接影响呼吸功能，可诱发ARDS。此外机械通气、血管活性药物、利尿剂等应用均会对血流动力学产生影响。本组资料显示，FAP早期有效循环血容量明显不足，心率快、血压低，心脏前后负荷均降低，左室射血分数、心输出量均下降，肺灌注不足。遵循重症急性胰腺炎诊治指南[1]及我科经验[5]，本组采用个体化治疗方案。早期的液体复苏，在最初6 h以补充胶体液为主，此后晶体、胶体同时均匀静脉泵入，根据血流动力学参数调节输液量及比例。经过治疗，缺失的有效循环血容量得到补充，心脏前负荷增加，LVEF及CO均增加，心脏后负荷增加，表现为心率下降、血压回升。数据显示，有创血流动力学参数的变化更加迅速，对临床治疗更具指导意义。故作者认为，对于绝大多数重症急性胰腺炎，通过无创血流动力学监测参数即可指导液体复苏；但对于暴发性胰腺炎由于其进展快、最佳液体复苏治疗时间稍纵即逝，加之多合并MODS，病情危重，更需要临床医师精确、迅速地作出反应，随时调节输液量及比例。因此我们考虑如患者循环极不稳定、液体治疗窗狭窄及合并心肺疾病，应常规放置漂浮导管。因为有创血流动力学参数可提供更加准确、快速的参考，使临床医师能更好地调整液体治疗方案。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45:727-729.

[2] Wu BU,Johannes RS,Sun X,et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis:a large population-based study.Gut,2008,57:1698-1703.

[3] Bhatia M.Acute pancreatitis as a model of SIRS.Front Biosci,2009,1:2042-2050.

[4] Matheus AS,Coelho AM,Sampietre S,et al.Effect of inhibition of prostaglandin E2 production on pancreatic infection in experimental acute pancreatitis.HPB,2007,9:392-397.

[5] 赵昕，李鹏，樊华，等.28例重症急性胰腺炎患者早期液体复苏效果分析.中国危重病急救医学,2008,20:312-313.

2010-01-29)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.018

100020 北京，首都医科大学北京朝阳医院肝胆外科(赵昕、王明锋、金中奎、李立新、吴天鸣、郎韧、贺强、陈大志)，外科ICU(郑悦)

陈大志，Email:chendazhi@medmail.com.cn