泌尿系结石的中西医结合诊疗现状和进展

江宁东　王国民　薛慈民

[摘要]泌尿系结石在临床上十分常见，中医将泌尿系结石归于“石淋”的范畴，传统上对本病的诊治已有较明确的认识和疗效。通过对国内运用中医药治疗、中西医结合手段研究治疗泌尿系结石的进展作一概述，为进一步探索中西医结合的方法，增加临床疗效提供参考。

[关键词]泌尿系结石；中西医结合；诊疗现状；进展

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）01-66-03

近年来，随着现代科技的发展，微创技术的应用成为治疗泌尿系结石的主流。然而这些新技术、新方法仍不能解决所有的尿石症。摆在我们面前的问题是，如何继承中医治疗尿石症的经验，如何实现中医与现代医学有效的结合，在中西医结合学方面做一些临床探索与研究，现将相关文献综述如下。

1 中医传统的继承

1.1 辨证论治

中医对泌尿系结石的治疗，既抓住尿路结石的共性，又针对患者伴随症状进行辨证，对症治疗。以期实现个性化的治疗方案，达到更好的治疗效果。沈庆法[1]将石淋分为三种证型：湿热蕴结型者，采用三金排石汤；气阴两虚，兼湿热者，采用扶正排石汤；石阻血瘀水停者，予当归芍药散。

1.1.1 湿热下注 中医（传统上）认为泌尿系结石大多是湿热下注、化火灼阴，煎熬尿液而成砂石。治疗用清热利湿，利水通淋，活血祛瘀兼顾补肾治疗。祁跃明等[2]拟排石汤：金钱草、滑石、车前子、肾茶、续断、琥珀、猪苓、白芍等治疗输尿管结石60例，7d为1个疗程，2个疗程后，治愈50例，好转8例，总有效率为96.6%。

1.1.2 气滞血瘀 刘爱真[3]认为本病病机在气滞血瘀、虚实夹杂，所以临床上运用行气、活血法治疗比单用清热利湿、通淋排石效果更好。郝玉千[4]认为，在结石形成过程的各阶段只用湿热下注的病机概括往往不够合理。经辨证为气滞血瘀型者，用桃核承气汤加减治疗肾结石40例，结合体外碎石，总有效率达到92.5%。

1.1.3 肾气亏虚 肾虚为本、湿热为标。张佐良[5]认为石淋的发生是由肾虚与湿热共同为病所致。用四逆散的行气理气、透达散结，加以泽泻、滑石、金钱草清热解毒利水消石，达到缓解泌尿系结石引起的肾绞痛，促进结石快速排出的治疗目的。

1.2 辨病论治

传统上中医用三金汤为主方治疗石淋（金钱草、海金砂、鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦）。近年来，在继承传统的基础上，有所发展，在临床上取得了不错的疗效。如三金汤佐以益气行气之品，杜荣亮[6] 设治疗组185例，排石颗粒对照组90例。20剂1个疗程，治疗2个疗程。治疗组疗效明显优于对照组。张冲等[7-8]在三金汤基础上加入健脾益气，活血化瘀之剂，取得了明显的疗效。治疗1个月后，治愈43例，总有效率为87.01%。也有三金汤中加活血利尿的药物，王克敬等[9]治疗输尿管结石32例。10剂为1个疗程，治疗2～3个疗程。总有效率为93.5%。刘静[10]拟三金石韦汤治疗泌尿系结石治疗组30例，对照组口服排石颗粒30例。4周为1个疗程。治疗组总有效率为66.67%。

1.3 针灸治疗

泌尿系结石首见于20世纪50年代，主要以治疗输尿管结石与膀胱结石为主。目前多以针药结合共同治疗为主，取得了较理想的疗效。明单平[11]运用针灸（主穴：肾腧、关元、阴陵泉、内关等）和口服中成药治疗泌尿系结石1周，总有效率达92.24%。吴伟兵等[12]治疗89例。采用针灸（主穴：肾腧、京门、阳陵泉、飞扬等）结合中药结合，治疗泌尿系结石2周后，总有效率为98.73%。对照单用中药组有明显优势。

2 中医治疗理论创新

2.1 阶段治疗

李翠勤[13]提出治疗泌尿系结石的三个阶段：即用活血化瘀行气法促使结石松动、通过利尿通淋排石法使结石排出、用活血补肾法帮助治疗中受损的组织恢复。其将120例患者随机分成两组，第一阶段运用方药血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、当归尾、川芎、赤芍、地龙等治疗1～2周；第二阶段运用通淋排石汤：金钱草、海金砂、鸡内金、萹蓄、瞿麦等治疗7～10d；第三阶段用六味地黄汤加减。治疗组68例总有效率达到88.2%。

2.2 针灸治疗

在针灸治疗上，王巍[14]提出了根据“天、地、人”三才理论来指导针灸的进针深浅治疗泌尿系结石。刺入”肾俞”和灸热透达深层组织的三才刺透灸并用法，每日治疗1次，治疗肾结石（7d），观察大鼠血钙、尿钙、肌酐、尿酸等水平的变化。经过分析认为，三才刺透灸并用法对于大鼠肾草酸钙结石的影响优于常规针灸，能减轻肾脏及输尿管组织的病理改变，降低血尿中的钙离子含量，能改善肾功能。

2.3 中成药制剂

中成药及颗粒制剂在治疗泌尿系结石方面具有制作规范，剂量标准，使用方便等特点。张奋蕾等[15]采用随机平行对照的方法观察87例肾石症患者。治疗组用尿路净1号颗粒（炮山甲、金钱草、海金砂、鸡内金、石韦、冬葵子、王不留行、车前子等）治疗47例，总有效率达65.96%优于对照组。雷春湘等[16]治疗组60例用补肾化滞颗粒治疗20d，总有效率达98.33%。马永琪[17]运用金鬃排石胶囊（金钱草、猪鬃、海金砂、车前子等）结合西药抗感染、解痉、止痛。治疗62例，治疗2周，总有效率达96.3%。

3 中西医结合治疗泌尿系结石

西医传统的治疗主要是采用开放的泌尿系取石手术。然而，20世纪末尿石症的治疗取得了突破性的进展。（1）体外冲击波（ESWL）是一种利用发自体外的冲击波聚焦能量来粉碎尿路结石的技术；（2）腔内镜下碎石，包括经皮肾镜碎石（PCNL）和经输尿管镜碎石（RUL），采用气压弹道、超声和激光等能量粉碎尿路结石。这些技术几乎可以替代传统的开放尿道取石手术。尽管这些新技术使尿石症的诊疗方式发生了根本的变革，临床上仍遇到微小结石（<6mm）需要排出，各种方式手术后残余小结石、“石街”排石等问题[18]。中西医结合治疗泌尿系结石就显得十分有必要。通常在西医治疗后再用中医药治疗，并且在中医治疗排石的同时运用解痉、扩张输尿管的药物，以利结石更快的排出。近年来，临床上也做了不少尝试。

3.1 中药结合抗炎解痉药品

泌尿系结石治疗过程中会有感染、嵌顿等情况出现。中西药结合，往往事半功倍。俞风雷等[19]利用B超定位ESWL结合中药四金排石汤治疗输尿管结石2756例。配合左氧氟沙星抗炎、654-2解痉，疗效肯定。孙继武[20]用排石汤结合头孢曲松钠抗炎、黄体酮解痉治疗尿路结石89例，3周治疗达到88.8%的总有效率。

3.2 中药结合解痉利尿药物

临床上扩容、解痉结合中药治疗，以利结石排出。聂明攀等[21]用芍药汤配合每日静脉补液1500～2000mL，必要时对症处理。治疗2周，治疗组治愈率为96%。张志民[22]运用消坚排石汤加用双克、654-2治疗患者39例，治疗4周，取得满意的疗效。

3.3 中药结合解痉扩张输尿管药品

赵明波等[23]用通阳化石汤结合盐酸坦索罗辛治疗输尿管下段结石75例2周，排石率为90.7%，优于对照组。张春和等[24]采用三金通淋排石汤配合盐酸坦索罗辛治疗3周，疗效满意。陈氏采用三金排石汤结合黄体酮、维生素K3治疗尿石症，15d观察疗效，总有效率为77%。

3.4 短程快速排石

有研究表明维生素B6增加了尿液中草酸钙的溶解度。采用大剂量的金钱草及利水通淋药物、大量饮水加用维生素B6，3d为一个疗程，治疗组完全排出率达41.6%，优于单用中药的对照组。

4 中药排石的实验研究

近年来，对于中医药治疗泌尿系结石的治疗机制研究，也有助于加深中医治疗的机制的理解。有学者将ESWL和PCNL术后患者分四组，分别给予不同剂量的导滞排石汤（金钱草、石韦、海金砂、车前子等），经分析每日3次，每次200mL，显著影响患者THP（Tamm-Horsfall蛋白）及尿钙的水平，并可以提高术后的康复评分。有学者以石淋消汤不同剂量对膀胱结石大鼠模型进行治疗。3周后测定不同剂量的药物对于大鼠膀胱结石的影响。证明不同浓度的药物对大鼠膀胱结石的形成有明显的抑制作用，对已有结石有溶解作用，且无剂量依存。邹志辉等用金钱草黄酮提取物治疗大鼠草酸钙结石模型，发现金钱草黄酮提取物能抑制草酸钙晶体的形成。

中医对于泌尿系结石的辨证有肾虚、湿热、血瘀这三个病机，三者或独立为病，或因虚致病，后因病成虚，互为因果。临症审明病机，对症用药往往会取得较好的效果。另一方面，中医对结石病的治疗，还常用辨病论治的方法，如患者诊断明确，无其他夹杂症，疗效明显。近年来中医理论上提出了阶段治疗法，三才刺灸治疗结石的同时，以保护肾功能为前提，为中医药治疗泌尿系结石提供了新思路。

中成药研发也是辨病论治发展的需要。因其疗效明确，服用方便，患者更能接受。尽管临床上中草药汤剂、中成药、颗粒剂还是针灸治疗，均有一定疗效，但单纯中医治疗泌尿系结石存在疗程长，排石难等问题。而采用中西医结合治疗的方法在ESWL或微创碎石后，再进行中医治疗，其疗程明显缩短，痊愈率也高。因此中西医结合治疗泌尿系结石的特色应得到更好的推广。

中西医治疗泌尿系结石的技术已日渐成熟，但是尚未形成一套公认的中西结合治疗泌尿系结石的规范化流程。在现代医学明确诊断、充分碎石的基础上，如何更快、更经济有效地排石，并预防结石的复发是亟需解决的问题。因此将临床上行之有效的验方进行临床上和实验室的大样本验证，以进一步明确其疗效及作用机制。以促进临床新药的开发，来方便患者服用。

在临床运用中西医结合的诊疗方法，是在微创手术取石的同时，根据患者的相应症状辨证或辨病治疗，以更好地运用中药明确、有效、充分的排石治疗作用。临床可见一方面缩短了治疗时间，减少了患者的创伤；另一方面，也减少患者反复手术的机率，减轻了患者的经济负担。

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（收稿日期：2014-08-15）