超声检查慢性血吸虫肝病的价值

张银娟 陈道芳 徐琴妹

日本血吸虫病是以往我国危害最严重的寄生虫病之一, 主要病变在肝脏。在我国,日本血吸虫病曾流行广泛, 长江流域及以南的12个省市、自治区均有不同程度的流行, 上海郊区也包括在内[1], 解放后经过大量艰苦的血吸虫病防治工作, 虽然血吸虫肝病曾一度得到控制, 但近年又散发流行。为此, 能否无创检测血吸虫肝病, 作者进行了这方面的探讨。

1 资料和方法

1.1 研究对象上海市松江泗泾地区曾为血吸虫病疫区。2008年3月-2008年10月期间, 我科共体检5496例慢性血吸虫患者, 按照患者经流行病学证实有血吸虫病史, 粪便检查均有血吸虫虫卵; 去除有嗜酒史, 肝炎病史等标准, 严格筛选; 其中998例符合标准, 男629例,女369例, 男女比例为1.7:1, 年龄45岁～82岁, 平均63岁。

1.2 仪器 ALOKA SSD-5000彩色超声诊断仪, 探头频率3.5MHz。

1.3 方法检查时患者空腹, 仰卧位平静呼吸, 常规二维超声进行肝脏扫查。重点观察肝脏形态、大小、包膜、内部回声以及门静脉主干及分支管壁厚度、肝静脉走向、胆囊壁厚度、脾脏厚度及脾静脉。根据肝脏回声特点分为网格状, 粗点状。

2 结果

998例中967例（96.9%）有慢性血吸虫肝病超声声像图表现, 31例（3.1%）无慢性血吸虫肝病的超声声像图表现。从年龄阶段看, 56～75岁年龄段慢性血吸虫肝病的发生率最高, 占68.3%（见表1）。

表1 998例慢性血吸虫肝病的年龄分布表

慢性血吸虫肝病的超声表现为肝实质回声增粗、增强、呈网格状及粗点状分布（见图1、2）, 门静脉增宽、管壁增厚, 肝静脉改变（见表2）。其中合并脾脏肿大712例（71.3%）, 脾静脉增宽322例（32.3%）;胆囊壁增厚、毛糙611例（61.2%）; 脾切除患者3例（0.3%）; 肝内占位性病变4例（0.4%）, 其中原发性肝癌1例（0.1%）; 有腹水者1例（0.1%）。

663例门静脉主干管壁增厚, 厚度为(2.95±0.68)mm, 而文献报道正常门脉主干管壁厚度为（0.5～1）mm[2], 同时作者在常规体检中, 选取无烟酒史, 无慢性肝病史等正常人100例, 男、女各50例, 结果与文献报道相同, 因此作者认为, 主干管壁增厚对慢性血吸虫肝病的分析有重要意义。

表2 998例慢性血吸虫肝病的超声表现分类

图1 慢性血吸虫肝病(网格状)图2 慢性血吸虫肝病(粗点状)

3 讨论

解放前我国长江中下游地区曾为日本血吸虫病的流行区域, 本组998个病例都有30～40年前血吸虫感染及确切治疗史。血吸虫入侵肝脏的主要途径是: 尾蚴侵入人体、到达肺脏后, 可穿出肺血管壁或穿透肺组织和横膈而入肝, 从而侵入门静脉系统; 另一条途径可通过肺血管经肺静脉入大循环, 经肠系膜静脉入门脉系统[3]。寄生的血吸虫卵可随血流沉积于肝脏, 引起肝组织损害, 甚至肝硬化。轻度感染者, 肝脏病变轻, 仅在肝门管区及小叶间出现慢性结节和胶原纤维包裹的钙化虫卵。轻度感染声像图见: 肝脏常有轻度肿大; 肝脏轮廓明显, 一般较整齐; 肝脏内部回声稍增高、增密,分布不均匀, 有时可有散在分布、边界模糊的低回声小区; 部分患者脾脏厚径及（或）长径增大[3]。

慢性血吸虫肝病患者在急性期未积极治疗或反复多次感染, 肝内虫卵不断沉着而演变为慢性增殖性病变。中、重度感染患者, 肝脏因慢性虫卵结节、虫卵钙化、小叶间大量纤维组织增生, 伴以小肝管增生和炎性细胞浸润, 可使肝脏变硬, 变小, 导致血吸虫肝病性肝硬化。肝脏肿大、缩小或不规则。常可见右叶（尤其右后叶）萎缩, 左叶增大, 左外叶失去锐角而呈钝圆角（占全部病例的66.3%）。不同于肝炎后肝硬化以右叶萎缩和单纯尾叶增大的特点, 有学者认为是因成虫主要寄生在肠系膜下静脉内, 含虫卵的肠系膜下静脉血液首先与脾静脉汇合, 然后与肠系膜上静脉血液汇合后进入门静脉, 由于分流现象, 含虫卵多的血液进入肝左叶内, 可能是造成本病肝左叶增大的主要原因, 此特征可用于肝硬化成因的鉴别[4]。肝包膜不平整, 呈波浪状或锯齿状。肝实质回声增粗增强, 分布不均匀, 呈网格状。血吸虫所致门静脉病变较明显[5,6], 门静脉高压形成, 管腔增宽, 管壁明显增厚, 门静脉增厚程度与肝硬化程度相一致[6]。肝静脉走向扭曲, 胆囊壁增厚、毛糙。脾脏肿大, 脾静脉增宽, 晚期有大量腹水。其中肝实质呈网格状改变为晚期血吸虫病的特征性改变。血吸虫病的的肝脏超声声像图特征有助于与其他肝硬化的鉴别。门静脉主干内径增宽对预示上消化道出血有一定的参考价值, 根据声像图特征有助于发现慢性血吸虫病[7]。

血吸虫肝病超声诊断过程中的注意点: 明确疫区居住史, 疫水接触史及治疗史的重要性, 这是血吸虫肝病诊断的前提条件。在疫水接触史不清时, 除了肝脏的特异性改变外, 还必须进一步作实验室检查明确诊断[8]。慢性血吸虫病或血吸虫肝硬化与其他肝硬化有不同的特征性病理改变, 增生的纤维结缔组织沿门静脉分支分布, 主要影响门静脉, 导致门脉管壁明显增厚、门脉高压较其他肝硬化更为显著。但是, 肝血吸虫病肝小叶仍然完整, 肝细胞受损较轻, 不易出现癌变。本组病例中, 血吸虫肝病并发原发性肝癌的发生率为0.1%, 显著低于乙肝基础上肝癌的发病率（38.11%）[9]; 如同时伴乙肝或乙肝肝硬化者, 应注意伴发肝癌的可能。此时, 肝内网格状结构可不典型, 内部回声更粗且回声不均匀, 使肝炎后肝硬化的图像与肝血吸虫病的声像图互相交叉, 结合病史可作出两者合并感染的诊断[10]。

对于无治疗史而有疫水接触史患者, 超声声像图的特征可提示慢性血吸虫病, 给临床诊断提示。

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8.乐章.超声诊断血吸虫肝病的应用价值[J].中国超声诊断杂志, 2005, 6(7): 532-533

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