低场MRI对皮层下动脉硬化性脑病的诊断价值

周吉明 邵宝富 王超 齐海燕

皮层下动脉硬化性脑病(Subcortical Arteriosclerotic Encephalopathy, SAE)是一种血管源性脱髓鞘疾病, 是缺血性脑血管病的一个类型, 亦称Binswanger病[1]。随着CT与MRI检查的广泛应用, 为本病提供了影像学诊断依据, 特别MRI能明确显示本病脱髓鞘病变的大小及部位。本文回顾性对32例皮层下动脉硬化性脑病的MRI资料进行分析, 旨在探讨低场MRI在皮层下动脉硬化性脑病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组统计自2008年5月-2010年5月间经临床及MRI诊断为皮层下动脉硬化性脑病患者共32例, 其中男22例, 女10例。年龄60～80岁, 平均74岁。其中有高血压病史31例（96.9%）, 糖尿病7例（21.9%）, 冠心病6例（18.9%）。发病时间从数月到数年不等。32例中均有不同程度的智能障碍, 主要表现记忆力下降, 反应迟钝或性格改变。

1.2 仪器与方法使用资新奥博0.45T永磁型磁共振扫描仪, 头颅正交线圈。扫描序列包括常规自旋回波（SE）序列T1WI, TR/TE为340/13 ms, 快速自旋回波(FSE)序列T2WI TR/TE为4200/100 ms, FLAIR序列, TR/TE为6700/90ms, TI反转时间为1800 ms, 以上序列均行轴位扫描, 必要时行冠状位或矢状位扫描, 层厚8mm,层间距2mm, 矩阵均为256×192, FOV均为220mm。

1.3 SAE的影像学分型标准采用Goto所推荐的分型标准:Ⅰ型: 病变主要局限于侧脑室前、后角周围;Ⅱ型: 除侧脑室前后角周围、尚见于侧脑室体部, 呈条状或带状, 半卵圆中心区病灶呈散点状或小片状, 但未融合; Ⅲ型:Ⅱ度所见病变相互融合成片[2]。

2 结果

本组病例MRI主要表现为侧脑室前后角、体部周围、放射冠、半卵圆中心片状稍长T1、长T2异常信号,FLAIR序列表现为高信号。病灶对称或相对对称,融合病灶长轴与侧脑室体部一致。本组32例患者中,Ⅰ型7例（图1）,占21.9%;Ⅱ型10例（图2）,占31.2%;Ⅲ型15例（图3）,占46.9%。Ⅰ型均伴不同程度的脑萎缩,Ⅱ～Ⅲ型均伴不同程度的脑萎缩和腔隙性脑梗塞。Ⅲ型伴脑出血共2例。

3 讨论

3.1 SAE发病原因与机理SAE的主要病变在脑室周围的深部白质, 其主要由皮层长髓支和白质深穿支供血。由于深部白质深穿支动脉的管径细小, 以及越近脑室其间血管吻合及侧枝循环愈少等特点, 决定了深部白质易因灌注量不足而产生缺血。主要病因是高血压和动脉硬化[3], 当长期患高血压、动脉硬化等疾病后, 使深部脑白质区广泛性小穿支动脉透明样变性, 内膜增厚, 弹力变性, 管腔狭窄, 个别管腔完全闭塞, 局部长期慢性进行性脑缺血缺氧使脑白质酸中毒和水肿,从而引起白质神经纤维肿胀和脱髓鞘变, 脑星形细胞变性, 血管周围间隙增大, 发生腔隙性脑梗塞、囊变或液化[4], 但由于脑灰质有较多侧支循环而较少受累, 所以灰白质分界清。本组96.9%的患者有高血压病史, 说明最主要的病因由于高血压动脉硬化所引起。

图1 Ⅰ型SAET1WI示两侧枕叶斑片状稍低信号, T2W病变为高信号, FLAIR病变为高信号, 病变局限于侧脑室后角周围,两侧基本对称, 伴脑萎缩。图2 Ⅱ型SAET1WI示侧脑室前后角周围及侧脑室体部两侧条状稍低信号, T2W病变为高信号, FLAIR病变为高信号, 伴双半卵圆中心多发性腔隙性脑梗塞, 脑萎缩。图3 Ⅲ型SAE T1WI示侧脑室前后角周围及侧脑室体部两侧条状稍低信号, T2W病变为高信号, FLAIR病变为高信号, 病变相互融合成片状,弥漫于整个半球白质区, 伴多发性腔隙性脑梗塞, 脑萎缩。

3.2 SAE的诊断要点自从MRI在临床广泛应用以来,SAE的检出率逐渐增高, 人们对这一疾病有了新的认识, 并认为SAE是老年人常见病[5], 传统观点认为痴呆为诊断SAE的必备条件, 作者认为这有一定的局限性,它是由于原先缺乏有效影像学检查, 只能靠临床和活体解剖来诊断而得出的结论, 无助于疾病的早诊断, 早治疗。本组32例SAE, 其中Ⅰ型7例,占21.9%,Ⅱ型10例,占31.2%, 说明低场MRI对SAE早中期检出率明显提高。根据本组资料和文献分析[4], 将诊断要点总结如下: ①60岁以上老人, 有高血压、动脉硬化、糖尿病等危险因素存在。②临床早期多表现为头痛、头昏、记忆力下降、睡眠障碍、反应迟钝、性格改变等一种或数种症状; 可伴肢体麻木无力、瘫痪等非特异性症状,无明显痴呆, 后期出现渐进性智能障碍。③有MRI检查的典型改变。④结合临床资料, 排除其他疾病。

3.3 SAE的影像学检查目前多种影像学检查应用于SAE的临床诊断和研究, 主要有CT、MRI等, 但各有优缺点。CT可明确SAE病变部位、范围, 对合并脑内血肿的诊断比MRI扫描更敏感, 因为脑内血肿的MRI信号变化较为复杂, 容易误诊。MRI可以多序列、多平面成像, 且无骨性伪影, 软组织分辨率高,能更清晰地显示脑内病灶, T1WI在显示颅内解剖结构较CT全面, T2WI比T1WI及CT扫描能发现更多的白质区病灶, 对脑内的腔隙性梗死灶尤其位于脑干或小脑微小病灶更敏感。FLAIR序列成像排除脑脊液对脑内病灶的干扰, 使病灶的显示更为清晰。FLAIR序列成像与T2WI结合在鉴别脑内新旧梗死灶方面具有独到作用,由于Ⅰ型SAE局限于侧脑室前、后角周围, 正常头颅该区域CT显示亦为较低密度, 故对比较差, 极易造成漏诊。MRI以其对缺血性病灶的敏感性及三维成像的优势, 能发现较微小病灶, 故MRI对SAE的检出可获得较CT更早更全面的信息。低场磁共振机其低廉的运营成本, 敏感的软信号特点显示了独特的优越性, 成为中小型医院诊断SAE最理想的检查方法。

3.4 鉴别诊断①多发性硬化: 多见于青年女性, 急性期可有斑片环行强化, 30%累及胼胝体, SAE的异常信号不紧靠室管膜,皮层下弓状纤维以及胼胝体不受影响, 此外, SAE 往往同时存在多发性腔隙性梗塞。②严重脑积水: 可有侧脑室周围白质对称性长T1长T2异常信号, 这是脑脊液渗出所致; 多位于侧脑室前角周围, 与正常白质分界清楚, 常涉及胼胝体, 较少累及半卵园中心区; 侧脑室扩大, 但脑池、脑沟变窄, 临床可出现颅内压增高症状。③多发梗塞性痴呆: 多发梗塞性痴呆, 除MRI发现多发性梗塞灶及软化灶和脑室扩大外, 临床常突然发病, 与SAE慢性病程可资鉴别。④Alzheime病(AD): 严重的SAE痴呆明显时, 单从临床症状难于区分这两个病, 但在MRI上鉴别并不困难,Alzheimer病脑萎缩明显, 无或仅有轻度的脑室周围脑白质损害; 而SAE伴痴呆时脑室周围脑白质损害为重度, 大多伴基底节、丘脑与内囊多发性脑梗塞。

SAE在MRI有特定的表现, 结合临床表现均能做出正确的诊断。由于MRI的软组织对比度明显高于CT, 可以发现CT不易发现的早期病变, MRI对本病的诊断具有明显优势。随着低场强MRI在基层医院的普及应用, 该病的诊断将会进一步得到提高。

1.吴恩惠.脑变性疾病与脱髓鞘疾病(下)[J].临床放射学杂志,1999, 18(2): 120-123

2.隋邦森.血管性进行性皮层下脑病: 磁共振诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 1994.290-291

3.谭塔林, 丁有勤.皮质下动脉硬化性脑病的临床、MRI与EEG研究[J].中国实用神经疾病杂志, 2006, 9(2): 80-81

4.许有生, 沈纪林, 方志勇, 等.皮层下动脉硬化脑病的影像学诊断[J].中国CT和MRI杂志, 2004, 2(3): 5-10

5.詹志刚, 郑可国.皮层下动脉硬化性脑病CT诊断及临床分析[J].影像诊断与介入放射学, 2006, 15(3): 99-l01