经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌的诊断价值

田文娟 钱瑛

子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌, 绝大多数为腺癌。本文回顾分析29例子宫内膜癌患者的经阴道彩色多普勒超声检查（transvaginal color Doppler sonography, TVCDS）资料, 探讨TVCDS对诊断子宫内膜癌的声像图血流特征与临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料29例病例均为我院2006年8月-2010年1月住院患者, 年龄51～ 69岁, 绝经后阴道出血26例, 月经不规则3例, 肿瘤学指标增高19例。术后病理: 宫内膜乳头状腺癌17例, 宫内膜腺癌10例, 腺鳞癌2例。

1.2 方法使用百胜Du 8及MyLab 60彩色多普勒超声诊断仪, 经阴道超声探头频率5.5MHz～7.5MHz。先让患者适度充盈膀胱, 经腹部超声常规观测子宫大小形态,内膜回声以及盆腔有无肿块; 排空膀胱后取截石位, 在探头外套上加入耦合剂的消毒避孕套, 轻轻送入阴道后进行纵、横、旋转扫查, 依次检查子宫及附件, 周围组织回声; 重点观察内膜厚度、宫腔内回声、肌层浸润深度和宫颈受累情况, 然后用彩色多普勒技术在病灶内多点取样, 多次检测RI值, 取其最小值和最大值及平均值。作者把病灶内及周围受侵犯肌层血供丰富程度分为4级: 0级, 无血流显示; 1级, 稀疏点状或短线状血流; 2级, 较密集点状或线状血流; 3级, 分支状或网状血流。

2 结果

29例病例中, 超声诊断或提示子宫内膜癌24例, 其准确率为82.8%。其中弥漫型19例, 超声诊断与术后病理符合率为78.9%（15/19）; 局限型5例, 符合率为60.0%（3/5）, 其余5例因合并子宫肌瘤、内膜息肉和宫腔无积液、内膜增厚不明显等原因超声术前未能正确诊断。24例中子宫体积不同程度增大21例, 最大者三径之和大于25cm; 子宫内膜增厚19例; 宫腔见大量或少量积液积血者5例; 宫腔内见实质样不均质团块4例, 最大6.2cm×3.3cm; 侵犯肌层≤1/2者11例,＞1/2 肌层6例, 并累及宫颈2例; 盆腔组织（纤维, 脂肪, 神经,血管）受浸润者2例; 腹股沟淋巴结肿大2例; 转移性腹腔积液1例; 血流显示20例, 显示率83.3%; 阻力指数0.36～0.57。

3 讨论

表1 彩色多普勒血流信号特征与手术-病理分期

表2 病灶内肌层浸润深度的血流参数

子宫内膜癌为女性生殖器三大恶性肿瘤之一,80%以上发生于绝经年龄妇女。近年来发病率有上升趋势, 确切病因尚不清楚, 其发病与下例因素有关: 长期雌激素刺激, 子宫内膜上皮内瘤样病变, 体质遗传因素[1]。本组高发年龄段与此相符合。

结合本组病例, 作者体会到当发现子宫腔积液现象时要特别警惕子宫内膜癌的发生, 尤其对绝经前后的患者。本组1病例声像图表现为子宫体积明显增大,整个宫腔主要呈液性无回声区, 内见细小密集点状回声, 肌壁菲薄（图1）, 并见节育环回声。CDFI见肌层内树枝状丰富血流信号, 原因可能为癌组织浸润宫颈阻塞宫颈管, 宫腔积液, 积脓, 积血或癌组织出血坏死所致。手术病理证实为宫内膜腺癌3级, 侵犯肌壁全层并累及宫颈管, 盆腔组织内发现腺癌组织。因此作者认为测量肿瘤侵犯肌层的距离及其与原肌层的比例,或根据病灶前缘距浆膜层的距离以及肌层的厚度, 寻找有无宫腔积液等间接征象, 对判断子宫内膜癌及其肌层浸润深度具有重要意义。

图1 宫内膜腺癌, 宫腔积液, 肌壁菲薄, 见节育环

图2 受累肌层血供丰富, 脉冲多普勒测及低阻动脉时间流速曲线

由于子宫动脉位于盆腔深部, 正常状态下血流相对比较稳定。当患有子宫肿瘤时, 其血管腔呈不同程度扩张, 血供丰富血流灌注增加, 子宫动脉舒张期血流速度相对增高, 其RI值有所下降; 与正常人比较虽有显著差异, 但个体差异较大, 人群可比性较差。而采用患者肿瘤内血流与自身子宫动脉血流阻力指数比较, 发现两者有显著差异; 当肿瘤新生血管RI值明显低于自身子宫动脉RI值时, 需高度警惕子宫恶性肿瘤的存在[2]。

病理学家研究发现, 恶性肿瘤经常伴新生的异常血管[3]。为了最大限度地满足癌组织生长, 随着肿瘤的增大, 新生血管会增多增粗, 新生血管的管壁缺乏平滑肌等正常组织结构, 导致病变区血流呈高速低阻运行,这是多普勒超声诊断子宫内膜癌的血流动力学上的表现。本组24例子宫内膜癌中20例显示血流信号, 血流显示率为83.3%, Ia、Ib期与Ic期比较, 血流分级及显示率明显增加,具有统计学差异(表1); 说明病灶内及周围血流越丰富, 子宫内膜癌肌层浸润程度越深的可能性越大。

总结本组病例提示经阴道彩色多普勒超声对术前判断临床分期有较高的准确性。二维超声显像诊断子宫内膜癌, 常因缺少血流信息而致漏诊误诊; 采用TVCDS技术检测子宫内膜癌病灶内血流信号可评价病灶内血供情况及其规律性改变, 并分析病灶内RI值与临床分期的关系。文献报道RI值与临床分期有关[4], 即病灶浸润程度越深, 血供越丰富, 动脉血流越快, RI值越低, 本组病例亦符合此观点（表2）。例图2: CDFI显示受累肌层内极丰富血流信号呈网状, 脉冲多普勒测及动静脉瘘及低阻动脉血流的时间流速曲线。收缩期峰值流速(SPV)明显增高, 达43cm/s, 舒张期成分丰富,舒张期末(EDV)流速亦增高达27cm/s, 阻力指数低于0.40（0.36）。

综上所述, 作者认为经阴道彩色多普勒超声检查以其可贴近子宫, 探头频率高, 图像分辨力好等优点,在其显示范围内可获得比经腹超声检查更多更准确的解剖和病理信息; 又因其能敏感地获得病灶及其周围受累肌层内的血流信号, 从而明显提高术前诊断子宫内膜癌及判断其肌层浸润程度的准确性, 具有一定的临床实用价值。

1.孔秋英, 谢红宁.妇产科影像诊断与介入治疗学[M].北京: 人民卫生出版社, 2001.263-272

2.钱蕴秋.超声诊断学[M].第四军医大学出版社, 2002.88-89

3.文 兰, 罗模莉.子宫内膜癌经阴道超声表现与肌层浸润深度的相关性研究[J].临床超声医学杂志, 2009, 11(5): 321-323

4.翟玉霞, 李从涛, 黄海擎.经阴道彩色多普勒超声术前判断子宫内膜癌.中国超声医学杂志, 2004, 20(2): 140-142