彩色多普勒超声引导PICC的方法与价值探讨

谢潇 刘艳萍 王中 钱丰 施荷玉 徐继红

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter, PICC）是由外周静脉穿刺插管, 并使其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入方法, 是目前较为先进的静脉输液技术。PICC置管操作简单, 可长时间带管, 为需行中长期静脉输液治疗, 特别对放疗、化疗患者提供无痛性输液通道。但如何提高穿刺成功率、减少并发症的发生,一直困扰着临床医护工作者; 尤其对全身情况差、过于消瘦或肥胖、已行放疗、化疗的患者, 其置管成功率往往较低, 彩色多普勒超声引导可明显改善以上情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料两组患者均为2008年11月-2009年7月因需长期静脉给药, 且血管条件较差者。传统方法组40例, 均为本院住院患者, 该组患者是临床认为血管条件相对较好者, 能肉眼观察到或手触摸到血管。超声引导组40例, 来自本院住院病人37例, 外院来我院置管者3例, 其中5例为传统方法置管失败的患者。超声引导组中男25例, 女15例, 年龄23～89岁, 平均年龄72岁。

1.2 仪器与方法

仪器设备 意大利产MyLab-90彩超诊断仪, 线阵高频探头, 频率为4MHz～13MHz; 选用美国巴德公司Groshong PICC穿刺包, 导管型号为4Fr。

彩色多普勒超声引导法 患者去枕平卧位, 手臂外展与躯干呈90°, 在上臂肘关节上方选择合适的静脉:贵要静脉、肘正中静脉或头静脉等血管, 纵切显示该静脉长径, 屏幕上显示为平行的高回声血管壁, 使用多普勒超声确定为静脉后, 测量并记录其内径及静脉前壁距体表的距离, 在被测静脉段上下两端的皮肤表面作两个标记点, 以显示血管行径, 以下端标记点为皮肤穿刺点。测量插管长度: 用皮尺测量自穿刺点至右侧胸锁关节, 再向下反折至第二和第三肋骨之间的距离;以穿刺点为中心, 常规皮肤消毒, 铺洞巾, 2%利多卡因局部麻醉, 扎压脉带; 定位者将已消毒超声探头置于标记点处探测穿刺血管。穿刺者于穿刺点处以25°～35°角进针, 观察穿刺针在显示屏上的位置, 如穿刺针的强回声带清晰光滑完整, 表示针与血管位于同一平面上,可继续进针; 若针的强回声带变短模糊甚至消失, 表示针与血管壁的平面偏离, 需后退（针头不撤离表皮）重新调整进针; 当针尖刺破血管前壁进入血管腔时（图1）, 管腔内可见穿刺针强光带回声（图2）, 回抽出血时细针管内可见彩色信号回声（图3）; 稍下压针管尾部, 沿静脉腔继续推进针管0.5cm～1.0cm, 穿刺成功。松压脉带, 去针筒, 插入导管, 显示屏上可清晰显示静脉内前向移动的平行高回声带（图4）, 导管进入15cm～20cm时嘱患者将头侧向穿刺侧直到插入所需长度。此时将探头置于同侧锁骨上探测, 通过计算回抽导丝的长度, 初步判断出导管尖端位置, 如有偏差及时进行调整; 最后抽出导丝, 修剪并固定导管外露部分。

图1 穿刺针刺破血管前壁

图2 穿刺针进入血管腔

图3 穿刺针进入血管回抽到血

图4 导管置入血管腔内

传统方法患者取平卧位, 手臂外展与躯干呈90°, 靠肉眼观察和触摸的方法选择适于穿刺的血管,常规皮肤消毒、铺洞巾、2%利多卡因局部麻醉, 扎压脉带, 依靠个人经验穿刺置管, 置管长度同上。

2 结果

血管选择传统方法组40例: 该组患者均为可触摸到或肉眼观察到静脉, 这些静脉通常较表浅, 穿刺点非常靠近肘关节。超声引导组40例: 该组患者为经传统方法穿刺失败, 以及不能触摸到和肉眼观察不到静脉、而用传统方法无法穿刺者。超声选择左上肢静脉16例, 右上肢静脉24例; 选择贵要静脉28例、肱静脉11例、头静脉1例、肘正中静脉1例。所选用的静脉内径为0.23cm～0.53cm, 平均内径宽度为0.35cm; 静脉前壁距体表的距离为0.30cm～1.55cm, 平均距离为1.06cm; 穿刺点距肘关节距离为0cm～10cm, 平均距离为5.88cm。彩色多普勒超声引导PICC置管无论在血管的内径、深度上, 还是距离肘关节的距离上, 可选择的范围都较传统方法更大。在超声引导下, 穿刺者可尽量避开肘关节处的血管, 减少置管后对肘关节活动的影响。国内外均有研究证实[1-2], 当导管位于肘关节以上时, 相关并发症如静脉炎、导管堵塞、感染和脱管的发生率均较小。

成功率传统方法组: 首次穿刺成功29例, 首次成功率为72.5%（29/40）; 二次成功4例, 三次成功2例,失败5例, 总成功率为87.5%（35/40）; 超声引导组: 首次穿刺成功38例, 首次成功率为95%（38/40）; 二次成功2例, 总成功率100%（40/40）（见表1）。并发症:传统组并发症8例,其中出现局部血肿7例、神经损伤1例; 超声引导组并发症2例, 均为局部血肿。超声引导组1例患者置于锁骨下静脉, 1例导管被送入颈外静脉,超声及时发现并调整成功; 其余患者均置管于上腔静脉中下三分之一, 传统组置管后在X线下发现2例患者导管送入颈内静脉。另外, 超声能对导管尖端进行定位, 并与X线下定位达成高度一致。

在实际操作过程中, 随着操作者之间配合越来越默契, 技术不断熟练并提高, 首次穿刺成功率亦不断提高; 穿刺并发症明显减少, 穿刺所用时间越来越短, 由最初19min到现在2min之内完成, 最快仅22s。

表1 两组穿刺置管成功率比较

3 讨论

彩色多普勒超声引导下行PICC置管的优点:（1）提高了置管的成功率。对局部血管条件差的患者,传统方法置管的成功率取决于操作者的经验和血管的情况, 而用超声引导则充分利用CDFI的实时、直观、动态、可重复检测的优点[3], 可根据声像图及彩色血流图选择最适合的静脉。一般静脉选择右上肢（乳腺癌患者一般不选患侧手臂的静脉）, 选择内径粗、位置浅、走向平、直的静脉; 并观察静脉是否通畅, 有无分支变异, 有无斑块、血栓及其他特殊情况。右侧贵要静脉因管径较粗, 瓣膜较少, 与腋静脉形成的角度较大, 到达上腔静脉的距离较左侧短, 容易导入上腔静脉而作为首选穿刺血管[4]。（2）在允许的情况下, 可使静脉穿刺点与肘关节保持一定的距离, 方便患者置管后的肘关节活动。（3）减少了局部组织受损的发生率。传统方法往往在形成血肿致使送管困难后才发现穿刺失败。而在超声引导下, 穿刺针可在较准确的角度下缓慢推进, 若有偏离也可及时发现纠正角度。即使造成血肿, 也能及时退针, 不再造成更大的损伤,重新选择下一个穿刺点。（4）初步检查置管是否成功。送管到达预测长度, 探头在穿刺侧锁骨上探测, 可见锁骨下静脉及头臂静脉交汇处表现为平行高回声带的导管回声。若导管卷曲或进入颈内静脉, 超声引导下可及时发现并撤出导管后重新送管。（5）超声能对导管尖端进行较为准确的定位, 与X线下定位达成高度一致。方法是: 将探头置于同侧锁骨上探测, 计算回抽导丝的长度, 导丝后撤至头臂静脉交汇处时其长度在左侧约为4cm～5cm, 右侧约为3cm～4cm时, 可初步判定导管尖端位于上腔静脉中下三分之一处。

操作中的注意事项（1）探头方向即为穿刺针前进的方向, 因此探头应尽量垂直体表, 穿刺针应与探头在同一平面。（2）尽量选择内径宽, 较表浅, 平直, 无分叉, 无伴行血管或变异的静脉。（3）彩色流道外溢会导致对管腔内径的高估, 必要时在二维条件下测量内径及管壁距体表的距离。（4）在两个标记点用棉签加压, 管腔内彩色血流消失, 可通过此法验证血管位置标记是否准确。（5）进入血管腔后, 可直接动态观察穿刺针前进的方向, 减小入针角度; 平行血管壁推进,防止刺破血管壁另处而造成血肿。（6）因穿刺血管可能较深, 通常需另备较长的穿刺针。（7）超声可对导管尖端位置做初步定位, 再经X线复查确定。

综上所述, 在彩色多普勒超声引导下的PICC具有简便、安全、成功率高、所用时间较短的特点, 减轻了病人的痛苦, 在临床应用中具有明显的可行性和优越性。

1.黄石群, 胡敏芝, 梁艳芳, 等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响[J].石江医学, 2007, 35(4): 401-402

2.Royer T.Nurse driven interventional technology.A cost and benefit perspective[J].J Infus Nurs, 2001, 24(5): 326-331

3.秦茜淼, 黄咏红, 单洁玲, 等.32 例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会[J].上海医学影像, 2005, 14 (1): 45-46

4.王瑞玲.PICC 在恶性肿瘤化疗中的应用[J].医药论坛杂志,2005, 26 (20): 84