MRIDWI在急性水肿型胰腺炎诊断中的价值

黄军斌 赵殿辉 汪东 陆青云 万卫平

急性水肿型胰腺炎组织学仅表现为胰腺间质的水肿和体积增大, 常规超声和CT影像学上无其他发现。近年来随着MRI技术的发展, 最初应用于急性脑梗死诊断的弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）技术逐渐应用于身体的其他部位[1], 本文通过对21例急性水肿型胰腺炎的DWI影像分析, 探讨DWI在急性胰腺炎未出现形态学表现前的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料2009年1月-12月, 本院共收治21例临床确诊的急性单纯性胰腺炎, 均行内科保守治疗, 其中3例病情发展为重症胰腺炎, 18例经治疗后痊愈。其中男9例, 女12例; 年龄36岁～76岁,中位年龄62岁。入院APACHEII评分: < 8分19例,≥8分2例。从相同时间段随机抽取上腹部MRI检查无胰腺、肝脏及脾脏病变的病例21例, 测量胰腺、肝脏及脾脏的表面弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值进行对照。本研究中进行MRI检查的条件包括: (1)起病至入院24 h以内; (2)有急性上腹部疼痛; (3)血、尿淀粉酶升高; (4)无MRI检查的禁忌症; (5)胰腺DWI图像清晰, 无明显伪影, 可用于诊断。

1.2 检查技术采用Philips公司生产的Intra Achieva 1.5T磁共振成像系统, Sense-body 4通道体部线圈。行常规T1W、T2W抑脂横断面扫描和T2W冠状面扫描, DWI横断面扫描。DWI使用single-shot EPI(factor37), SPIR抑脂及IR翻转背景抑制技术; TR/TE 8768ms/70ms, 采集矩阵/重建矩阵160/256, 重复次数NSA=4; FOV350mm～400mm, RFOV70%, 层数60层,层厚/间隔4mm/0mm; 用2个x、y、z轴三向综合弥散梯度场（b0=0s/mm2, b1=800s/mm2）, 扫描时间4min 8s。其中15例进行急诊CT检查（7例增强检查, 8例CT平扫）。

1.3 分析统计根据同层b0=0s/mm2, b1=800s/mm2的图像, 利用软件处理得到各层的ADC图, 尽量避开血管、伪影及溢出信号区, 感兴趣区取类圆形, 面积约20mm2～40mm2, 计算出胰腺组织的ADC值, 同时计算出肝脏及脾脏的ADC值进行对照。测量胰腺炎组和对照组T1W、T2W胰头、胰体的信号强度,比较二组胰腺信号强度的差异; 并同时测量胰腺头部及体部的径线进行比较。

1.4 统计学处理采用SPSS 11.5 软件进行统计学处理, P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

21例中T1W图像16例低信号, 5例等信号, T2W图像12例为高信号, 9例等信号, DWI均表现为高信号, 6例胰腺周围见少量渗出和液体信号, 均无明显坏死改变。与对照组比较, 胰腺炎组DWI信号明显增高（图1～6）, ADC值低于对照组（P<0.01）, 肝脏及脾脏的ADC值二组无明显差异（P>0.05）。胰腺炎组胰头及胰体的径线大于对照组, 胰体增大更显著（P<0.01）,见表1、表2。

表1 胰腺炎组与对照组胰腺径线和信号强度比较

表2 各组ADC值测量结果(单位:×10-3mm2/s)

图1 急性水肿型胰腺炎。图1～图5为同一病例, CT增强动脉期显示胰腺头部增大, 局限性低密度区,类似肿瘤。图2 T1W显示胰头增大, 呈等信号。图3 T2W脂肪抑制序列显示增大的胰头呈等信号。图4 DWI显示胰头明显高信号。图5 MRCP显示胰内段胆管渐进性狭窄, 胰管胰头段受压变窄, 体尾段胰管轻度扩张改变。图6 CT示胰腺炎保守治疗后2周复查, 胰腺明显缩小至正常范围。

3 讨论

急性重症坏死性胰腺炎和单纯水肿型胰腺炎一般认为是不同类型疾病, 其预后也明显不同。1992 年亚特兰大分类将急性胰腺炎分为急性间质性胰腺炎(轻型急性胰腺炎)和急性坏死性胰腺炎(重型急性胰腺炎)两型[2]。一般急性单纯性胰腺炎多为自限性, 不需特殊的处理。但临床上偶见急性单纯性胰腺炎转化为重症胰腺炎或为重症胰腺炎早期尚未出现影像学表现的病例,而且从循证医学的角度来看处于水肿期急性胰腺炎也需要必要的影像学依据。

对于急性重症胰腺炎, CT与MRI基本都能作出正确诊断; 但对于早期轻型急性胰腺炎(病理突出特点是间质水肿) CT与MRI等影像学检查往往难以明确诊断,需结合临床化验指标才能做出诊断。尽管本组资料显示急性水肿型胰腺炎胰腺形态增大, 但由于胰腺形态和大小的变异较大, 不同年龄胰腺大小也有不同, 单凭形态难以对胰腺炎做出准确的诊断MRI。T2W的信号呈现轻中度增高,日常工作中影像学医师往往很少去测量胰腺的信号强度, 肉眼观察往往难以识别, 在急性胰腺炎的早期甚至尚未出现T1W和T2W图像的信号异常, 而在DWI表现为明显的高信号[3]。DWI提供了一种活体组织内水分子运动信息的技术。MRI通过施加扩散敏感梯度脉冲, 使运动的水分子产生相位离散、信号降低, 静止的水分子信号强度不受影响, 而水分子运动越自由的组织, 信号强度降低越明显, 实现了MRI信号与组织内氢质子或水分子之间的微观有机信号,DWI通过检测组织内水分子的运动状态来反映组织的结构特征[4]。DWI除了反映水分子的扩散效应外, 还受到T2穿透效应、灌注、宏观运动等影响, 采用高的b值成像, 使测得的ADC值尽可能接近组织的真实扩散值。ADC值是一个反映水分子弥散的量化指标。本研究表明, 早期胰腺组织的水肿可导致ADC值的降低, 这可能与胰腺细胞内水肿、细胞增大有关, 增大的细胞导致细胞间隙变小, DWI信号明显增高。同时胰腺灌注的异常也影响了ADC值, 采用b值800在很大程度上减少了血液灌注的影响。文献报道, DWI与CT增强对胰腺炎诊断的价值相同[5], 从本研究初步的经验来看, DWI在诊断胰腺炎方面较CT增强更敏感, 同时也避免了CT对比剂引起的过敏反应的风险, 在诊断上更安全。DWI结合CT及MRI的其他序列, 为胰腺病变的诊断提供了更多的信息, 也有助于胰腺病变的鉴别诊断。

由于DWI成像速度快, 受多种因素影响, 腹部DWI图像的质量还不如颅脑的DWI图像稳定, 呼吸运动、胃肠道蠕动及血管搏动均会影响图像的质量, 在DWI上表现为高信号, 与胰腺炎高信号不同点在于伪影形成的高信号往往局限于某一层面, 相邻层面信号无明显增高,还需要结合T1W、T2W图像排除其他因素的干扰。

1.Balci NC, Perman WH, Saglam S,et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of the pancreas[J].Top Magn Reson Imaging, 2009, 20(1): 43-47

2.吴恩惠.医学影像诊断学[M ].北京: 人民出版社, 2001: 696-698

3.曹开明, 郝楠馨, 王蔚, 等.MR对急性胰腺炎的早期诊断价值[J].同济大学学报(医学版)2009, 30(4): 94-98

4.Laghi A, Catalano C, Assael FG, et al.Diffusion-weighted echo-planar sequences for the evaluation of the upper abdomen:technique optimization[J].Radiol Med, 2001, 101(4): 213-218

5.Shinya S, Sasaki T,Nakagawa Y, et al.The efficacy of diffusion-weighted imaging for the detection and evaluation of acute pancreatitis[J].Hepatogastroenterology, 2009, 56(94-95):1407-1410