超声引导美蓝着色定位触诊阴性乳腺病变的临床应用

方超 陆品相 赵奕文 李家淑 范文阶 沈玉根 王伟

由于部分乳腺病灶微小、与周围组织边界不清或患者肥胖、病灶位置深等因素, 临床触诊阴性而超声检查能发现乳腺病灶。但直接活检或手术, 存在一定盲目性, 临床上处理较为棘手。本文回顾分析2007年3月-2010年5月间我院采用超声引导下术前美蓝着色定位临床触诊阴性乳腺病变后行手术切除病例, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组62例女性患者, 年龄28岁～71岁, 平均45岁, 因乳腺胀痛或定期乳腺检查就诊, 超声检查发现临床触诊阴性乳腺病灶81个, 肿块最大1.8 cm×1.5cm, 最小0.6cm×0.5cm, 其中双侧乳腺病灶2例, 一侧乳腺多发病灶4例。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器和器械 采用ACUSON 128 XP/10, 探头频率7MHz～10MHz; ATL5000 Sono-CT, 探头频率5MHz～12MHz; ACUSON SEQUOIA 512, 探头频率7MHz～10MHz; 21G PTC针, 长度200mm, OT注射器。

1.2.2 手术方法患者仰卧位, 对乳腺进行以四象限及乳头为中心的多切面扫查, 观察病灶位置、数量、内部回声、边界, 测量其大小及血流情况, 判断其良恶性;测量病灶前、后缘距体表的距离。常规皮肤消毒、铺巾, 探头涂少量无菌耦合剂, 用无菌塑料薄膜袋包裹探头, 确定好穿刺进针点, 2%利多卡因局部麻醉, 超声引导下将穿刺针针尖抵达病灶周缘或病灶内部(图1), 术前不同时间(30min～1h、2h)注射不同剂量美蓝0.1ml、0.5ml。在连续硬膜外麻醉或局部麻醉下, 从进针点切开皮肤, 分离、解剖组织, 沿着色线迅速准确找到病灶,将其完整切除, 标本送冰冻病理检查。记录切除肿物和(或)组织着色范围(图3), 与手术所见、病理诊断对照,术后24h内超声随访乳腺内原病灶均完全消失(图2)。

图1 术前 30min超声引导下乳腺病灶内注射美蓝0.1ml后局部回声增强(粗箭头所示)图2 术后超声随访乳腺内原病灶(箭头所示)完全消失图3 术前30min注射美蓝0.1ml, 术后标本显示肿块组织着色范围: 长度1.6cm, 宽度0.7cm(箭头所示)

2 结果

81个触诊阴性乳腺病灶术前超声诊断良性病变73个, 恶性病变8个, 在美蓝着色线引导下均顺利完整切除病灶, 定位准确率为100%。切除组织送冰冻病理检查, 病理诊断及分期: 81个触诊阴性乳腺病灶中, 乳腺癌12个(12例患者),占14.81%, 根据美国癌症联合会分期标准: 0期5例,Ⅰ期6例,Ⅱ期1例;良性病变69个(50例患者), 占85.18%, 其中包括: 纤维腺瘤16个, 导管内乳头状瘤4个, 囊肿病、腺病及其他良性病变49个。超声诊断触诊阴性乳腺癌灵敏度83.33%(10/12), 特异度95.65%(66/69)。81个病灶的超声诊断与病理诊断比较情况见表1。术中见着色剂位于病灶周缘或病灶内部,美蓝着色范围与注射时间、注射剂量相关性见表2。本组病例均未见穿刺点出血及血肿形成, 无切口感染等并发症。

表1 81个病灶的超声诊断与病理诊断比较表

表2 61例81个病灶术前不同时间、注射不同剂量美蓝后术中所见着色范围(单位: cm)

3 讨论

随着乳腺疾病普查的开展及高频探头、乳腺钼钯X线摄片广泛应用, 越来越多触诊阴性的乳腺病灶被发现。这些影像学上的异常表现可由乳腺发育异常或良性病变所致, 但其中部分为乳腺癌或癌前病变, 病灶的准确定位及明确其性质成为制定治疗方案的必需手段。针对触诊阴性乳腺病灶的手术活检前定位, 国内外学者进行过不同方法的尝试[1-2]。研究较多的是在放射领域。目前国内外大都采用X线或超声引导下导丝定位活检技术, 但X线对乳腺肿块成像有一定局限性,操作复杂, 风险相对较大, 并且患者需要接受X线辐射,操作费时、费力。有报道在钼靶下立体定位时穿刺针刺入肺门的并发症[3]。此外需有完整的X线穿刺定位系统和(或)专用的器械, 费用高。作者采用超声引导下于术前不同时间穿刺注射不同剂量美蓝定位触诊阴性乳腺病灶, 能实时地显示进针途径、方向以及针尖与病变的位置关系, 及时调整进针方向, 使针尖准确到达肿块内/或肿块周缘。本组超声引导下定位的81个临床触诊阴性乳腺病变, 术中见26例肿物直接染色、55例肿物周围染色, 病变均完整切除, 无一例发生并发症。但超声对于簇状微小钙化的发现率低于钼钯X线, 本组中1例超声未发现具体的病灶而钼靶高度怀疑微小恶性病变, 再次结合钼靶片进行细致超声检查, 发现可疑区; 超声引导下注射着色剂定位, 手术切除证实为乳腺原位癌。

缩短定位与手术间隔时间, 控制美蓝注射剂量,并避开血管丰富区域, 能有效减少美蓝在周围组织弥散范围和速度, 克服了美蓝定位有时不够准确的缺点,使术者能一次性切除肿块, 然后进行活组织病理检查,达到确诊和治疗的双重目的。超声定位适合于乳腺各区域病变, 除了乳晕深部的病变定位采用斜行进针外,其余部位均采用垂直进针, 垂直进针距离最短。而X线对于接近胸壁及乳晕周围的病变定位较为困难。值得注意的是由于着色线进入方向及与肿块的相对位置关系需要根据实际情况确定。所以在定位成功后, 及时与术者沟通是必须的, 也是保证彻底切除病灶的一个关键点。

总之, 超声引导下术前着色定位临床触诊阴性乳腺病变, 能指导术者选择适当的切口位置和行径, 减少对周围正常组织的切除, 避免了手术对乳房外形的影响, 将受到女性患者的欢迎; 更重要者应避免漏切, 使术者对临床触诊阴性乳腺病变能准确无误作手术切除;病理活检、取材更为精确, 病理结果更为可靠, 使微小乳腺癌能得到早期诊断和及时有效的治疗。本方法操作简单、安全可靠、费用低廉, 很适合于基层医院推广使用。

1.Tafra L, Fine R, Whitworth P, et al.Prospective randomized study comparing cryo-assisted and needle-wire localization of ultrasound-visible breast tumors[J].Am J Surg, 2006, 192(4):462-470

2.姜玉新, 荣雪余, 孙强, 等.乳腺肿块的术前超声引导定位[J].中华超声影像学杂志, 2000, 9(1): 646-647.