数据显现出来的制度走向——以杭州为例

文/徐 玮

数据显现出来的制度走向
——以杭州为例

文/徐 玮

随着全民医保的推进，特别是2008年施行《杭州市基本医疗保障办法》后，具有杭州特色的“城乡统筹，全民覆盖，一视同仁，分类享受”的多层次医疗保障体系初步建立。但当前，城乡医疗保障“二元结构”依然存在，与城乡居民加快医疗保障一体化的期待尚有距离，这可从本文所列数据中得到证实。

一、制度覆盖情况

截至2009年12月底，杭州市本级城镇职工参保人数达180.80万人，其中以灵活就业人员身份参保的达17.08万人；城镇居民医保参保人数达61.83万人，其中城镇老年居民7.60万人，少年儿童18.56万人，非从业人员1268人，大学生35.55万人；新农合13.58万人，其中农村居民7.98万人，城镇居民（含农转非人员）5.60万人。另外，浙江省本级在杭尚有20余万参保人员。因此，杭州市已享有各项基本医疗保障的人数已远远超过户籍人口数（208万人），制度已基本实现全覆盖。

二、城乡居民参保情况

（一）制度之间分层次，有通道，可转换

杭州市现行的制度允许职工以外的其他人员可根据本人缴费能力和参保意愿，自由选择参加并可按规定转换不同的基本医疗保险险种，即城镇灵活就业人员可参加职工医保、居民医保、新农合，劳动年龄内的农村居民可参加职工医保，也可参加新农合。

从理论上说，缴费能力以及对保障需求的变化，有可能诱导参保人员适时变更险种。但事实上，变化并不多见。以灵活就业人员为例。在2008年推出可参加居民医保的政策后，参加职工医保的灵活就业人员仍多达17.08万人（占99.3%），而参加低一层次的城镇居民医保的仅为1268人（占0.7%）。另外，虽然不同险种个人缴费标准有一定差距，但在险种转换时总体趋势是由低转高（）。

（二）城乡居民参保率一直较高

以新农合为例，参合率一直稳定在98%以上。分析原因，主要有以下几点。

1、政府推动力大

杭州市新农合工作由政府组织实施，市政府每年都要对各区、县（市）新农合的参合情况、筹资水平、政府补贴情况进行考核，2009年还在全市涉农服务民主评议行风活动中专门就新农合工作开展评议，从而推动了这项工作。

2、政策优势明显

一是筹资水平相对较低。杭州市新农合年人均筹资360元，其中各级财政补贴260元，补贴率达72%，与城镇职工医保（其灵活就业人员年人均缴费2376元）、城镇居民医保（老年居民年人均筹资900元，财政补贴500元）相比，筹资绝对额较低，政府补贴比例却相对较高。

2 0 0 9年度险种转换情况

二是待遇水平较为均衡。杭州市新农合既有大病住院医疗保障，也有普通门诊待遇。其中大病住院最高支付限额为10万元，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费，统筹基金支付50%左右，门诊起付标准以上统筹基金支付25%（在社区卫生服务机构就诊时统筹基金支付比例为40%）。

三是管理服务较为公平。全市所有基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店均可以为参合居民提供基本医疗服务，保障范围（包括用药范围、医疗服务项目范围）和服务管理（包括就医凭证、就医流程、管理模式）均与城镇职工医保、居民医保一致，较好地体现了社会公平，同时也极大地方便了定点医疗机构、定点零售药店的服务管理。

3、管理服务人性化

为让广大农村居民及时了解市区新农合政策，市医保经办机构认真做好宣传发动工作。一是在市医保服务大厅、各区医保经办机构、各街道（乡、镇）劳动保障站及行政村（社区）张贴新农合参保公告；二是广泛利用公共媒体平台，通过电台、电视台及相关报刊杂志及时发布有关政策和操作规程；三是及时编写新农合政策的宣传册，免费发放；四是开通劳动保障咨询专线12333及杭州市劳动保障信息网提供政策咨询服务。各区也根据自身实际情况，积极开展形式多样的宣社区（村）三级政府部门的力量，走村入户开展新农合参保的摸底调查；印制有本区特色的政策宣传册，并发放到户；组织对全区劳动保障站及涉农行政村（社区）分管领导、社区卫生服务机构的相关人员开展新农合政策的培训和宣传，等等。通过细致的工作，使新农合政策做到家喻户晓，从而确保了新农合的参合率。

（三）参加城乡居民医保的绝对人数逐年下降

从新农合工作实践来看，由于城市化进程的加快，这几年杭州市区农村户籍绝对人数大幅度下降。参加新农合的绝对人数也在逐年下降：2008年为24.71万人，2009年为13.71万人，2010年为11.22万人，参合人员中农村户籍人数和农转非人数均呈逐年下降趋势。因此，就杭州市区来说，单独地为农村居民设计一种医疗保障制度的做法值得认真思考。

城镇居民医保也是如此。虽然人均期望寿命在逐年提高，但无保障老人的绝对人数逐年下降已成必然趋势，少年儿童也不可能出现大幅度的增加，而劳动年龄内的非从业人员，本身具有一定的缴费能力，同时从保障需求的考虑，也未出现大面积从职工医保转为居民医保的情况。因此，长远来看，城镇居民参保的绝对人数也必然呈下降趋势。

三、两点思考

（一）制度设计的理念问题

当前，针对城乡居民设计不同的政策，看起来符合“因人而异，因地制宜”的原则，但有失社会公平，同时也进一步加大了城乡之间的差距。

笔者以为，医疗保障的城乡差异，并不意味着城镇居民的医疗保障缴费能力和保障需求就一定高，也不意味着农村居民的医疗保障缴费能力和保障需求就一定低。

从实践来看，许多农村居民并不满足当前新农合的保障水平，而部分城镇居民却还是缴纳不了城镇居民医疗保险费。

因此，要统筹考虑城乡居民的户籍差异、区域差异，以及不同经济承受能力和医疗保障需求的个体差异。在制度层面上应体现公平，城乡居民医疗保障制度可以并轨，但需要设计不同的产品以满足不同的需求，即制度是可以有层次的。同时，在制度设计时，要注意引导城乡居民科学合理选择保障产品，如杭州市对灵活就业人员采取“有通道不鼓励（即可以参加城镇居民医保、新农合，但政府不予补贴保费）”的做法，使灵活就业人员仍继续参加职工医保，确保原先运行的医保制度不受冲击。

（二）管理服务的方法问题

杭州市城乡居民医疗保障覆盖比例一直维持在较高水平，与杭州市医保经办机构做实做细的工作理念密不可分。以户为单位进行宣传，以人为单位核定参保，既做到政策家喻户晓，又做到参保不漏一人。同时，通过优化业务流程，规范操作办法，统一技术标准，使医疗保险经办管理更加标准化。避免了重复参保造成的财政重复投入、个人重复享受的弊端，参保信息更实，既体现了社会公平，又提高了财政资金的使用效率，也避免了医疗机构网络系统和软硬件设备的重复投入，大大节约了社会成本。

（作者单位：杭州市医疗保险管理服务局）