如何应对妊娠糖尿病——医教篇

美国医疗保健研究和质量机构（AHRQ）

（福建医科大学附属第一医院内分泌科 吴佩文 翻译杨立勇 审校）

这篇指南总结了对妊娠糖尿病妇女产前和分娩期治疗的临床实证，也总结了对曾患妊娠糖尿病而后发展为2型糖尿病患者的随访研究。针对妊娠糖尿病的治疗和合理随访的高质量研究极少。围绕这些临床问题仅有有限的循证依据。这篇指南不包括1型或2型糖尿病妇女在妊娠期间的治疗，也不包括妊娠糖尿病的筛查或妊娠糖尿病的饮食和运动疗法。

临床问题

在美国大约7%的孕妇患妊娠糖尿病。妊娠糖尿病会导致新生儿低血糖、呼吸窘迫综合症和巨大儿。较大的胎儿使产伤、肩难产和剖宫产的发生率增大。现有的指南建议采取强化血糖控制以降低这些孕产妇和胎儿的并发症发生风险。大多数妊娠糖尿病妇女能通过饮食和运动成功地控制血糖。但是有些人需要接受口服降糖药或胰岛素治疗。

妊娠糖尿病不仅仅是妊娠的并发症，也是2型糖尿病的危险因素。尽管只有大约5%的妊娠糖尿病患者在产后6个月内发展为2型糖尿病，但是约有60%会在产后10年内成为2型糖尿病患者。（见图 1）。

一些组织建议对有妊娠糖尿病病史的妇女在产后进行2型糖尿病的检查并且长期随访。

重要的临床结论

●胰岛素、格列本脲和二甲双胍都能有效降低妊娠糖尿病患者的血糖并且看起来在孕期使用都是安全的。

可信水平：●●○

●妊娠糖尿病妇女孕前体重指数(BMI)较高的或在孕期体重增加较多的更容易在产后发展成2型糖尿病。

可信水平：●●○

●在妊娠早期就诊断为妊娠糖尿病的妇女比妊娠后期诊断者更容易发展成2型糖尿病。

可信水平：●●○

表1 .妊娠糖尿病史妇女的2型糖尿病累积发病率

可信度（Confidence Scale）

本指南的可信度等级是来自系统的文献回顾。可信水平是基于临床实证的整体数量和质量。

高●●●

从高质量研究中得到的一致结论。进一步的研究几乎不可能改变这个结论。

中●●○

有研究支持，但是进一步的研究可能改变这个结论。

低●○○

仅有很少的研究支持，或现有的研究是有缺陷的。

胰岛素和口服降糖药物

妊娠糖尿病妇女的治疗首先是控制饮食和增加运动。当这些措施不足以控制血糖时按惯例开始胰岛素治疗。最近，口服降糖药物格列本脲和二甲双胍也有应用，但目前二者均未获得FDA批准用于妊娠糖尿病治疗。格列本脲是唯一在妊娠妇女中进行过较多研究的磺脲类药物。

还没有足够的证据说明胰岛素、格列本脲还是二甲双胍治疗妊娠糖尿病更有优势。没有研究对二甲双胍和格列本脲治疗妊娠糖尿病进行比较。

胰岛素vs.格列本脲

比较胰岛素和格列本脲的研究没有发现两者在孕妇和胎儿结局上的差异。

*接受两者治疗的孕妇血糖值相当。

*婴儿出生体重方面也没有证据表明以格列本脲治疗的母亲生育的胎儿比胰岛素治疗的母亲生育的胎儿更重或更轻。

胰岛素vs.二甲双胍

最近的一份高质量的比较胰岛素和二甲双胍的随机对照临床试验发现，二甲双胍能有效降低血糖，并且对孕妇和胎儿安全性好。这份研究还发现使用胰岛素治疗相比二甲双胍治疗严重低血糖的发生风险增高。该研究也发现，相比胰岛素，患者更愿意选择二甲双胍治疗。

胰岛素治疗方案

虽然一些研究比较了不同的妊娠糖尿病胰岛素治疗方案，但没有研究是高质量的。因此，还不知道是否有更适合的针对妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案。

分娩的时机和方式

通常认为在妊娠糖尿病妇女孕40周前实施引产能减少并发症。没有足够的证据证明，提前引产和期待疗法（expectant management）相比，哪个有害或哪个更好。也没有足够的证据表明，选择性剖宫产与引产或期待疗法相比对孕妇和胎儿更有利。

随访

妊娠糖尿病病史是2型糖尿病的强危险因素。经历妊娠糖尿病后发生2型糖尿病的其他危险因素包括：

●孕前BMI高

●孕期体重增加多

●更高的产后腰围

●在妊娠早期诊断妊娠糖尿病

●孕期更高的空腹血糖水平

●100克口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果更高

没有足够的证据决定妊娠糖尿病病史的妇女进行2型糖尿病筛查的最佳时间间隔。

也没有足够的证据表明对有妊娠糖尿病病史的妇女是否75克（或2小时）OGTT试验比空腹血糖诊断2型糖尿病更好。

注意事项

提供饮食和运动指导

大多数妊娠糖尿病患者能进行饮食和运动的自我管理。早期接受营养专家或糖尿病教育专家的指导可能会避免药物治疗。重要的是要记住口服降糖药物和胰岛素只是妊娠糖尿病患者的辅助治疗。饮食和运动才是治疗方式的中流砥柱。

考虑口服药物

格列本脲和二甲双胍都是有效的而且看起来对孕妇是安全的。与格列本脲或二甲双胍相比，胰岛素未显示出能更好的改善临床结果。

2型糖尿病筛查

超过一半的妊娠糖尿病妇女将发展为2型糖尿病。重要的是要告诉所有的妊娠糖尿病妇女应定期筛查2型糖尿病，即使在产后很长时间。

患教资料

《妊娠糖尿病：妊娠妇女指南》（Gestational Diabetes: A Guide for Pregnant Women）是这本临床医师指南的姐妹篇。它能帮助妇女与自己的健康照护专家沟通妊娠糖尿病的治疗以及在产后筛查2型糖尿病等事项。

资料来源

这篇指南的材料来源于对45项研究的系统回顾。综述：Therapeutic Management, Delivery,and Postpartum Risk Assessment and Screening in Gestational Diabetes (2008)，由约翰•霍普金斯大学循证医学中心撰写。美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)进行了系统性回顾并编写这篇指南。该系统性回顾在学术期刊(Obstet Gynecol 2009;113:193•205)上做了更新。本指南由对草案初稿预审的临床医师的反馈意见而来。