提高病人依从性的最佳方法

科瑞恩

提高病人依从性的最佳方法

科瑞恩

编者按：每位医生都有责任去尽可能地帮助病人减轻疾苦。然而，临床上却时常会遇到将医生的话当作耳旁风的患者，让医生的努力白白浪费。如何提高病人依从性一直都是个热点，同时也是难点。对病人，不抛弃，不放弃，也是要讲原则、讲技巧的。希望下面这篇文章中一些国外专家的观点会对大家有所启发。

引言

一旦你已经找出了病人的病因，真正的挑战是说服他们遵照医嘱行事。根据2003年世界卫生组织（WHO）的研究发现，在其研究的所有慢性病病患中，只有一半病人遵医嘱服药，而许多人甚至懒得去拿处方药。

除此之外，很多病人拒绝接受可以改善其健康，受到推荐的生活方式。

不依从对于病人来说是危险的，同时也令医生感到沮丧。随着越来越多的保险公司和医疗保险及公共医疗补助服务中心（CMS）提倡“按劳取酬”计划的开展，医生有可能被打分，并根据病人的治疗结果获取报酬。也就是说，不依从的病患有可能会拖累医生的分数。

病人拒绝遵循一套治疗方法同样也影响到这个国家的医疗保健体系。“不依从病患的医疗费用很容易每年浪费数百亿美元的支出在本不必要产生的并发症和住院治疗上。”宾夕法尼亚州费城杰弗逊医学院卫生政策部主席Nash说， “假如我们能够提高病人的依从性，那么不管最终什么样的医疗改革会通过，我们都将会在已经开始的改革路上很好的巩固这个医疗保健体系。”

根据美国药剂师协会的统计，每年有多达11%的入院治疗，40%的疗养院入院，以及大约十二万五千例的死亡都是由于不遵守药物治疗方案造成的。正如前美国卫生总署署长Koop曾经的感叹：“药物不会在病人不服用的情况下起作用。”

经济不景气增加不依从性

当前的经济困难时期是导致为什么越来越多的病人不遵医嘱的新原因。很多病人不吃药是因为买不起。许多失去工作和医疗保险的病人正在放弃开处方药或到医院看病。

堪萨斯大学医学院家庭与社区医学部主席、美国家庭医生学会（AAFP）前会长Kellerman提到：“失业的人正在推迟预防保健计划和取消常规医院检查。”这势必会导致长期的潜在病患发展为更严重的疾病。

在目前普遍存在的经济危机情况下，医生应该花时间去询问一下病人的财务状况，而这又会影响到病人对医嘱依从性的好坏。

Kellerman说：“病人往往不愿意主动告诉医生他们已经失去工作，买不起药。”或许，询问病人是否有困难开药或做后续治疗应该是规范的病史叙述的一部分。

当病人缺钱的时候，医生给病人说明用药剂量的忠告尤其重要。因为有的病人为了能让药物多维持服用几天，会将药物减量服用。医生也可以提供免费样品；视需要随时提供可代用的仿制药；并推荐病人取得制药公司或政府援助计划的支援。

提高病人依从性的最佳途径

鉴于病人依从性差的原因，医生面对2个最主要的挑战：患者由于经济的原因不遵医嘱；病人无意努力减肥、测血糖或告别有害的生活方式。

对医生来说，至关重要的是花时间去告诉病人为什么采取这样的治疗很有必要。

“多达五分之一的病人不按原始处方开药，因为医生没有说服他们这个治疗是他们真正需要的。”Kellerman指出，“花时间坐下来和病人谈话，确保他们获得所需的足够信息很重要。但是目前的医疗偿付机制以及短缺的基础医疗服务现状使得这样做也实属不易。”

路易斯安娜州梅泰里血管外科医师、美国医学会（AMA）前会长Palmisano补充道，“病人依从性差有多种原因。病人可能不明白医生对他们所说的。我一般会让病人重复说给我听什么是他应该去做的。假如病人不服药，这样的解释是重要的——即告诉他这样做是在增加中风或其他疾病发生的风险。”

“如果怀疑病人还是不清楚，我们会给予书面说明，并可能保持电话随访。搞清楚患者是否识字也很重要。我已经在职业生涯中惊讶地发现有那么多的患者不识字了。” Palmisano说。

患者需要知道他们服用的药是什么以及该药物如何起作用，并从他们能够理解的角度来得到解释。还有，应该怎样服用？何时服用？服用多长时间？可能会有哪些副作用？什么是停药的后果？假如医生能够告诉病人这些事情，那么很有可能你的病人就会听从你的医嘱。

根据你的实际工作流程，这可能对医疗助理或护士与病人讨论处方的时候起作用。他们可以向病人强调处方的重要性，并且确保病人明白他们自己应该怎么做。

技术有助增进病人的依从性

在谷歌（www.google.com）上键入“patient compliance（病人依从性）”这几个词，可以获得370万点击数。大部分是网络供应商热切地向你兜售如何增进病人依从性的方案。其中一些可能对我们会有帮助。

有的解决方案采取耐心教育，提醒的形式；还有持续监控，包括：呼叫中心，电子邮件提醒程序，计算机程序，高科技（药品）包装及其他工具，以提醒患者按剂量用药并重填药品。

随着电子病历和电子处方的发展，这些技术可以帮助医生确定病人是否正在履行药物治疗。例如，地平线蓝十字蓝盾公司与默克公司合作，发短信给医生以告知医生病人没有开取他们的处方。由辉瑞公司提供支持的另外一个项目，向患者提供自动语音邮件以提醒患者用药，免去了邮寄通知。

电子警报已证明能够有效的帮助并鼓励患者参加筛查。《Circulation》2008年一月刊刊登的一篇报道描述了一个随机对照试验：来自挪威的研究者发现，收到电子警报提醒的病人有65%参加了筛查。与之相对的是，自我提醒的病人中只有35%参加了筛查。

许多新的高科技设备能帮助病人记住何时服药。一些技术通过呼叫器或其他无线设备提供用户一种提醒服务。MedivoxRx 科技公司研制了一种会说话的药瓶，能够提醒盲人，弱视，和不识字的患者服药。

InforMedix公司（美国马里兰州洛克威尔）开发的Med-eMonitor系统，可以根据病人的护理计划将病人的依从性状况与其疾病管理结合起来。该系统包括一个便携式药品存储设备——使用闹钟提醒病人服药。系统也会询问病人是否已经服药；通过询问其他问题来监控病人的健康状况，并记录下所有发生互动的时间和日期。

这个系统会自动将该病人的信息上传到一个中央数据库。如果有令人担心的地方，就会引发外传电子邮件、网页或手机短信到病人的责任医生那里。

公司协助提供护理指导和教具

一些药品制造厂商向院方提供护理指导，以提高病人对医嘱的依从性，尤其是对一些费用高昂的专科药的使用指导。例如，麦克尔公司就是一家提供药品报销、分销和专科药品临床服务指导的公司。这家公司通过与药品制造商及医疗保险建立合作关系，开展了一些护理训练课程。对于一些需要自己注射的药品，麦克尔公司的护理教练会向患者传授如何注射，并进行每月热线答疑及协调服务。

一些制药公司为医生提供辅助教具在工作中使用，以帮助病人理解药品作用。例如，特立帕肽(Forteo)是一种治疗骨质疏松症的药品，与其相关的一种便携式教具可以向病人演示通过药物治疗后，骨强度和骨密度如何得以改善。这个教具是一个三维模型，复制了药物临床试验时，病人服用药品治疗前后的髋骨活检情况的变化。

Nash评论说：“新方法都是有益的，但是没有灵丹妙药，也没有任何东西可以取代这个基本要素——花时间向病人解释清楚为什么给他开这些药物。”

应该抛弃依从性差的病患吗？

有时候，你会碰到无理取闹的患者无休止的抱怨自己的病，但却顽固的不遵守医嘱。

“我们的医生倾向于指责，但也许我们可以做更好的沟通工作。” Kellerman说，“假如我和病人沟通有困难，首先会从自己身上找原因。除非病人辱骂或攻击医务人员，否则极少会让病人离开。”

但是，如果病人一再爽约或不履行预定的医疗程序，可按常规让其离开。

Palmisano提到：“我安排一个患者做结肠造口术封闭，可他再也没有露面。我们费了好大劲儿才找到他。最终帮他做了手术并且为他重新安排了看病时间，但是他却再一次消失了。几个晚上后，他来到急诊室，醉酒并制造骚乱，乱骂医务人员。”

“我告诉他我无法再继续治疗他了，从他的利益出发，最好去找另外的医生看病。我介绍他转到另一个诊所，并告诉他万一有任何紧急情况都可以来找我。这种情况极少见，但是有时候你不得不这样做。这会给病人一个对现实的反省——他们不能再像这样重蹈覆辙了。”

一些“按劳取酬（pay-for-performance）”计划可能会导致意想不到的后果，包括医生向依从性差的病人施压，因为那些病人可能会拖累他们的业绩分数。

Kellerman指出：“我担心人们都会有的趋利避害心理会在设计不良的“按劳取酬”计划里起反作用。如果我的酬劳是建立在我无法最终控制得了的病人治疗结果（假如该病人不遵医嘱）上，那么最后我可能会受到经济上的处罚。这可能会成为我放弃治疗该病人的诱因，而这个病人本来是最需要我帮助的。”

Palmisano认为：“每个医生都有责任为病人做到最好。因此，如果医生按照这些计划下的某些准则来做，他们可能会获得1%～2%的额外收入。医生们必须记住，病人是个人，我们不能让管理式的医疗护理或政府制定的政策摆布了医学道德的实践。”

“所有医生能做的就是确保病人获得他们所需要的信息，以最终使其做出理性的决定。” Kellerman说，“是否接受医生的建议最终是由患者来做选择。”

如何“开除”一个不遵医嘱的病人

让病人出院应作为最后的手段，只有在反复尝试找出为什么这个病人不听话或为什么不依从你的医嘱后才使用。

医生要亲自与病人交谈，询问他们一些具体的抱怨。这样，你也许能了解到这个病人对你的治疗或你的团队并不满意。这些情况就可能会被及时纠正。

谨慎地结束这种医患关系是很重要的，以免陷入遗弃或歧视病人的起诉。大多数赔偿责任承保人都有协议书或信函样本，医生可以利用它们来降低解除医患关系时的诉讼风险。

“明智的做法是首先警告病人，除非他们遵从医嘱，否则将会被开除出院。在病案里记录下该病人任何不遵医嘱的行为。你还应该记录下你已经告知了该病人不遵医嘱会产生的各种具体的、潜在的后果。”同时担任着Intrepid Resources公司（美国一家风险管理公司）主管的Palmisano说道。

通过挂号信寄出终止函，要求回执，并把回执保存到病人的档案中。给病人足够的事先通知，告诉病人你会停止对他或她的治疗。一个月通常就足够了，但应该与保险公司或州医学会商量，以获得他们的指导。

通知患者，你会继续治疗他们，直至终止日期，或期间如发生任何紧急情况。把病人转介给当地医疗社团或医院，并获取医生名单。一旦收到书面授权，就应该马上主动转交病人的病历。

（昆明医学院图书馆 廖芮 编译昆明医学院第一附属医院糖尿病科 宋滇平 审校）