我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析

陈 月，王君美

(南开大学 经济学院，天津 300071)

1 经办模式比较与我国现状分析

1.1 社会医疗保险经办模式比较

在实行社会医疗保险的国家中，保险基金的经办管理模式受到各国的经济体制、政治、历史、文化以及商业保险市场的发达程度等因素的共同影响，形成了政府授权、非盈利性民间组织经办、商业保险公司经办、各类医疗疾病保险基金会经办，以及政府机制直接经办等多种形式，主要国家社会医疗保险经办情况详见表1。鉴于非盈利性民间组织、各类医疗疾病基金会与商业保险公司在经办社会医疗保险遵循的原则与运作方式基本类似，本文将其统称商业保险公司经办。为此，本文将社会基本医疗保险的经办模式定义为两类，即政府授权、商业保险公司经办，政府设立、政府机构直接经办。

1.1.1 政府授权、商业保险公司经办

在这种经办模式下，政府的职责是在法律框架下，规划、规范和监督医疗卫生事业的健康发展，主要制订社会医疗保险的规章制度，保障参保人和医疗保险机构以及医疗服务机构的合法权益，一般不提供保险资金或给予少量补贴。具体保险业务由非政府部门或医疗保险基金管理机构负责经办。经办机构可以选择灵活的市场化管理方式。一是对于法律规定范围内的参保人，经办机构不能由于参保人的年龄、健康状况以及家庭的赡养人数等原因而进行选择参保。二是经办机构有责任采取措施将规定的医疗保险费用足额征缴到位，没有权利对有缴费义务的人员免除缴费。三是必须保证法律规定的医疗保险待遇范围和水平，经办机构没有削减待遇范围和水平的权利，但在法律规定的医疗保险基金范围内，经办机构可以采取一些措施，提高参保人的待遇。四是经办机构有责任确保医疗保险基金的收支平衡，同时控制医疗费用的上涨。五是经办机构通过合同的形式与医疗机构协商确定医疗费用支付的办法和标准。六是经办机构受到行政和法律的监督，以确保参保人的利益得到落实。代表国家有德国、法国、日本和荷兰。

随着医疗技术的进步，许多疾病的治愈率都得到了很大提高，这使得各国医疗费用开支快速增加。医疗技术进步和疾病谱的变化导致各国政府面临着日益严重的医疗保障财务危机，很多国家都面临着医疗保障制度的改革。为此，很多国家都在医疗保障领域引入竞争机制，允许承保的保险公司之间竞争，提高服务效率，增加医疗机构的竞争，试图降低医疗费用支出（cutler，2002）。美国经济学家经过近20多年的实践探索，提出医疗服务市场中普遍存在的道德风险可以通过市场竞争机制和管理式医疗的经营模式进行有效控制（Cutler，2000；Ma and Riordan，2002）。 因此，商业保险公司经办社会医疗保险有助于降低各国整体医疗费用开支。继荷兰政府1987年通过立法提高社会医疗保险经办机构的竞争之后，德国政府1993年、1997年相继改革立法医疗保险体系，允许全体民众自由选择竞争性的商业保险机构投保社会医疗保险，但竞争程度存在监管限制。

表1 主要国家社会医疗保险制度

社会医疗保险由商业保险公司经办，适度引导民众参与协商，增加了民众自由选择投保单位的权利。根据福利经济学基本原理，与独家政府机构经办相比，在保证民众获取基本医疗保障程度不降低的情况下，增加了民众的选择性，从全社会的角度来看，这本身就是帕累托效率的提高，增进了社会福利。同时，加强民众参与经营及监督机制，提高社会医疗保险的经营效率，促进社会医疗保险的可持续发展。

另外，从商业保险来看，参与经办社会医疗保险，对健康保险行业的稳步发展也至关重要。首先，商业保险公司获取了宝贵的疾病数据库资源，才能发挥其专业的精算技术优势。这既为社会医疗保险的收支平衡提供了技术支持，也为其高端健康保险产品开发获取了经验数据支持。其次，树立良好的诚信口碑，培养商业性健康保险业务的客户资源。商业保险公司经办社会医疗保险，与民众生活密切相关，将受到政府的规范监管，其行业也要严格自律。第三，增加了与医疗服务提供者的谈判实力。防范道德风险、降低医疗费用开支，商业保险公司不但要有谈判动力，谈判实力更为重要。通过经办社会医疗保险，拥有了医疗服务提供方的客户资源，增加了谈判筹码。开展管理式医疗的保险公司也才能发挥其控制医疗费用开支的作用。

1.1.2 政府设立、政府机构直接经办

由于社会保险产品体现出更多的公共物品属性 （邵全权，陈佳：2009），而社会医疗保险作为社保保险的重要支柱，其自然属于公共物品。如果一件物品在消费上具有严格的非排他性和非竞争性，我们就称其为纯公共物品，比如国防、治安等公共服务，这些纯公共物品毫无疑问需要政府来提供。而如果一件物品在消费上不能同时满足严格的非排他性和非竞争性，但也不属于完全的排他性和竞争性，我们称其为次公共物品。像教育、卫生、社会保险等社会服务产品，具有消费的非排他性没有问题，不会因为某些人消费而造成其他人无法消费；但确不能满足消费的非竞争性，即在公共资源一定的情况下，某些人消费了一定量物品其他人能够消费的量必然减少，因此社会医疗保险属于准公共物品。次公共物品可以由政府机构直接提供，代表地区中国台湾，但并非必须由政府提供。

在这种经办模式下，政府机构同时具有政策制定者、经营者与监管者的多重角色，其具有执行力强的积极优势。在制度体系建立初期，有利于社会医疗保险政策的顺利实施。而且具有规模经济效应。但相应的制度成本也比较高：机构行政开支，官僚的无效率与寻租行为。同时民众参与决策、管理和监督程度具有一定局限性。

2.2 我国社会基本医疗保险经办管理现状

至2020年，我国将建立覆盖城乡居民、人人享有的基本医疗卫生服务体系和医疗保障体系。社会基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三个板块组成。一般来说，前两个城镇基本医疗保险板块由社保部门管理和经办，新农合由卫生部管理和经办。然而城镇居民与新农合板块在筹资与运作方面具有相似性，有些地区将这两个板块统一运作，如浙江嘉兴市、江苏常熟市建立城乡一体的医保制度，由市卫生局下设的新农合管理中心统一管理。洛阳市政府将全市的新农合、城镇居民基本医疗保险和大学生基本医疗保险工作交由中国人寿承办。而在全国其他地区，每个地区之间的差异也比较大，没有统一的模式，但有一点是共同的，即以政府部门为主导，商业保险公司只在个别地区参与经办。

至2008年底，我国基本医疗保险参保人口总数已超过11.3亿人。其中，城镇基本医疗保险参保人数3.18亿人，新型农村合作医疗参保人数8.15亿人，共有2729个县开展了新农合。按照1:5000的人头比例计算（国际最高水准），各类医疗保障经办机构加总起来需要26万工作人员，而截至2008年底全国五项社会保险经办机构的人员还不足14万，伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显（杨燕绥，2009）。为此，地方政府必须在扩充人员编制、提高经办能力与委托商业保险公司经办之间做出选择，多数则选择了前者。国家在新医改文件中关于基本医疗保险经办问题的政策导向已经非常明确，关键是地方政府如何落实，是否需要从国家层面加以引导，向政府机构经办还是商业保险公司经办引导？

2 基于福利经济学的数理模型构建与推导

通过上文分析初步判断，社会医疗保险由商业保险公司经办可以提高社会福利，实现帕累托该进，然而我国基本医疗保险的经办现状确是政府机构的绝对主导，商业保险公司只在个别地区参与经办。下面将基于福利经济学，通过构建数理模型来论证上文的结论，并试图对我国当前现状进行评价与解释。

2.1 模型构建

社会基本医疗保险市场反需求函数为p=1-Q

2.1.1 社会基本医疗保险由政府部门来管理运作

假定其边际成本为c，其中，0＜c＜1，管理部门的目标是保障社会福利最大化，即最大化 sws=(p-c)Qs+1/2(1-p)·Qs，前一部分(p-c)Qs为管理部门的盈余，后一部分1/2(1-p)·Qs为享受社会基本医疗保险的民众所获得的消费者剩余。下标S表示为完全政府管理部门。

均衡结果，Qs=1-c,p=c，sws=1/2(1-c)2

2.1.2 社会基本医疗保险由商业保险公司管理经办

商业保险公司经办管理社会基本医疗保险，遵循非盈利原则，只收取很低的管理费，而且具有竞争性，因此运作效率相对较高，假定边际成本为零。同时，由于经办社会基本医疗保险给商业保险公司带来数据库信息、客户资源、谈判势力等益处，产生溢出效应，则商业保险公司的利润函数为πP=p·QP+αQP，其中前一部分p·QP为经办社会基本医疗保险得到的直接盈余，后一部分αQP是为开展其它商业保险业务带来的溢出效应，社会保险的规模QP越大，商业保险公司自身的吸收能力α越强 （0＜α＜1），该溢出效应就越大。社会福利swP=πP+1/2(1-p)QP。

均衡结果，QP=(1+α)/2，p=(1-α)/2，πP=1/4(1+α)2，swP=3/8(1+α)2

2.2 模型推导

比较sws与swp，对两种经办模式做出判断，考察社会基本医疗保险由商业保险公司经办是否能够增进社会福利时，取决于swS-swP=1/2(1-c)2-3/8(1+α)2的符号，而该符合可以为正也可以为负，受c与α取值的影响，由此可以初步判定社会基本医疗保险由商业保险公司经办未必一定能够增进社会福利，受商业保险公司经营效率及其对经办社会基本医疗保险所产生溢出效应的消化吸收能力的影响。由此，我们可以得出以下两个定理。

3 结论与政策建议

数理推导结果显示，商业保险公司经办社会基本医疗保险能够优化社会福利，而且是有条件的，取决于商业保险公司的运作效率以及有效运用疾病数据库、客户信息等资源开拓高端健康保险市场的能力。当前我国保险市场中，由于网点限制等，只有前几家大公司的经办能力较强、运作效率较高，社会基本医疗保险以政府机构经办为主导、个别商业保险参与经办的现状与模型推导结果一致。更为重要的是，模型结果印证了经验判断，给予我们启示：一是，政府授权、商业保险公司经办这一模式，提高了社会福利水平，带来社会保险与商业保险共赢发展的局面，进一步协调了社会服务的公平性与保险市场的效率性；二是，商业健康保险市场的稳步发展是提高社会福利的前提条件，商业保险公司亟待提高服务经办、健康保险产品开发、市场拓展、以及医疗风险控制能力。为此，本文提出以下政策建议。

首先，从国家的层面进一步加强对地方政府利用市场机制的引导，降低社保、卫生等主管部门对部门利益的过度考虑，将更多的政府资源向制定规则、规范监督等方面引导，而不是具体的业务经办。在我国经济发达地区，商业保险公司的网点与服务能力完全能够达到服务社会基本医疗保险的需要，洛阳市政府与中国人寿的成功合作给我们提供了很好的示范效应。

其次，重视培养商业健康保险市场的稳步发展。发达国家政府与市场混合保险制度的兴起提示我们，为应对人口老龄化、医疗费用开支的不断上涨，维持医疗保障体系的可持续发展，商业健康保险的作用不可或缺。

第三，鼓励发达地区商业保险公司参与基本医疗保险的试点，同时社保、卫生与保险监管部门加强配合，政府设计民众的基本医疗保障范围，制定保险公司的市场行为规则，及其对市场的监督管理规则。以维护民众权益、规范市场行为。

[1]Jonathan Gruber,Kosali Simon.Crowd-out 10 Years Later:Have Recent Public Insurance Expansions Crowded out Private Health insurance?[J].Journal of Health Economics,2008,27.

[2]Cutler,D.,Gruber,J.Does Public Health Insurance Crowding out Private Insurance[J].Quarterly Journal of Economics,1996,111.

[3]朱铭来，丁继红.我国医疗保障制度再构建的经济学分析[J].南开经济研究，2006，（4）.

[4]邵全权，陈佳.我国社会保险和商业保险的竞争与合作——从医疗保障制度改革视角的研究[J].商业经济研究，2009，（3）.

[5]朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，2009，（1）.

[6]杨燕绥.医保经办机构能力建设是新医改成败关键[N].中国人事报，2009.