国产肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折

邓洪波

(重庆市万州区人民医院 404000)

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折之一,治疗方法较多,但疗效不一,尤其对伴有骨质疏松、复杂的不稳定骨折的治疗一直存在争议。作者自2006年2月至2009年2月应用苏州苏南捷迈德医疗器械有限公司生产的国产肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折31例,效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男18例,女13例,年龄23岁～67岁,平均53.3岁,均为新鲜骨折。致伤原因:跌伤12例,交通事故伤15例,高处坠落伤4例。合并症:脑伤 2例,脊柱骨折2例,尺桡骨折1例。根据Neer分型[1]:二部分骨折5例,三部分骨折20例,四部分骨折6例。伤后至就诊时间 3 h至8 d。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位,患肩垫高。取肩关节前内侧入路,经胸大肌、三角肌间隙进入,牵开肌肉,注意保护头静脉,必要时分离部分三角肌前部肌肉,将头静脉、部分三角肌前部肌肉牵向内侧,三角肌牵向外侧。不需剥离骨膜,清除血肿,显露骨折断端,直视下牵引复位。C形臂X线机透视证实骨折对位对线好。选择长度合适的国产肱骨近端锁定接骨板,上端距大结节尖端下0.5～1 cm,前方距结节间沟后缘约0.5～1 cm骨膜外放置接骨板,放置导向装置及钻头导向器钻孔,按测定长度选择并拧紧锁定螺钉。经C形臂X线机透视,确认骨折复位与固定的情况。活动肩关节灵活,无异物感及肩峰撞击。冲洗切口,止血,修复关节囊,对有肩袖损伤者同时予以修补。置负压引流管1根,逐层闭合切口。

1.3 术后处理 常规应用抗生素2～3 d预防感染。24～48 h后拔除引流管。术后屈肘90°悬吊上臂固定于躯干。术后第3天开始肩关节前屈、后伸及外展功能锻炼,循序渐进,逐渐加大活动范围。

2 结 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合。31例均获得随访,时间9～45个月,平均15个月。无血管、神经损伤及感染发生。X线片显示复位效果满意,骨折全部获得愈合,骨折愈合时间6～12周,3个月内骨折愈合28例,4个月愈合3例。无畸形愈合、肱骨头缺血坏死、内置物松动、断裂等。按Neer肩关节功能评分标准[1]:优(大于90分)19例,占61.3%;满意(80～ 89分)9例,占 29.0%;不满意(70～79分)2例,占 6.5%;差(小于 70分)1例,占 3.2%;优良率达90.3%。典型病例手术前、后X片检查结果见图1、图2。

图1 手术前X片检查结果

图2 手术后X片检查结果

3 讨 论

肱骨近端骨折比较常见,国内外文献报道其发生率占全身骨折的2.5%～5%。治疗的主要目的是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。根据Neer分型,一部分骨折无移位或轻微移位,保守治疗可获得满意效果。二、三、四部分骨折因为移位明显,常伴肩袖损伤,保守治疗畸形愈合率较高,术后肩关节功能不佳,故多主张手术治疗[2]。并尽可能做到:(1)尽可能的解剖复位;(2)坚强内固定;(3)修补肩袖;(4)早期功能锻炼[3-4]。传统手术固定方式以克氏针、T形钢板、三叶草形钢板为主。克氏针固定欠牢固,术后需加用外固定,从而导致制动时间长,延误早期功能锻炼,可造成患侧肩关节粘连、僵硬;而采用T形或三叶草形钢板固定,术中须广泛暴露,不仅会加重骨折周围软组织损伤、破坏血运、增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率[5],而且对于粉碎骨折固定效果较差,影响手术疗效。黄强等[6]认为,AO传统的“T”形钢板需广泛的软组织切开,对肩袖损伤较重,结节骨折的复位固定不准确、不牢固,易影响肱骨头血运,钢板放置过高会引发肩峰撞击,影响肩的外展功能。而且普通螺钉内固定强度差,容易断钉、拔钉,特别对于骨质疏松的患者内固定不牢靠。

LPHP内固定系统是在遵循骨折生物学固定(biological osteosynthesis,BO)理念以及肱骨近端局部解剖特点和生物力学特性研究设计的新一代接骨板。它具有以下特点:(1)钢板采用解剖形的设计,分左右式,体积小,厚度薄,基本无需塑形;(2)锁定成角稳定性,接骨板螺钉的自锁定使之成为一个整体,结合成角稳定性使之具有较强的抗拔出力及锚合力,大大降低了Ⅰ、Ⅱ期复位的丢失率,特别适用于骨质疏松的患者,允许早期功能锻炼;(3)缝合孔设计允许术中利用克氏针临时固定骨折片以进行精确复位,修复肩袖以及术后中和肌肉拉力,大大提高操作的简单性;(4)钢板远端采用的是结合孔的设计,即远端螺钉可采用锁定螺钉,也可采用拉力螺钉,手术中可根据具体情况灵活选用;(5)内固定支架设计,允许行骨膜外固定,最大限度保留了局部血供[7];(6)螺钉松动的发生率更低。

国内外学者通过实验及临床应用证明,LPHP明显优于传统常规内置物。Lungershausen等[8]通过对锁定接骨板和传统内置物治疗肱骨近端骨折2种方法的回顾性对比研究认为,前者肩关节功能恢复更佳,特别在三部分骨折中,术后Neer功能评分差异有统计学意义。张磊等[9]报道LPHP与传统内置物在手术效果、并发症、手术时间和输血量方面比较,差异均有统计学意义。

尽管LPHP有很多优点,但其价格昂贵。相比而言,国产肱骨近端锁定接骨板具有价格低廉、设计合理、使用方便的优点,更适合基层医院使用。本组31例患者术后随访优良率达90.3%,无畸形愈合、肱骨头缺血坏死、内置物松动、断裂等,与进口LPHP效果相当,取得了较好的效果。

在应用国产肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的手术过程中,应注意以下几点:(1)骨折良好的复位是术后获得优良效果的前提。骨折复位应注意尽量减少软组织的剥离,以免损伤骨折血运。术中通过旋转肱骨,掀开与肩袖相连的骨折块显露骨折,经过骨折间隙进行牵引撬拨复位。肱骨头可采用克氏针作为操纵杆进行撬拨复位,并临时固定。对于骨折块,可在其边缘钻孔,再利用较粗的缝线进行缝扎,复位效果较好,且不会阻挡螺钉的拧入,亦不会妨碍接骨板的贴附。(2)国产肱骨近端锁定接骨板的放置应距肱骨大结节顶端0.5～1 cm,距结节间沟后缘0.5～1 cm,以保证肩关节外展时不致发生肩峰撞击并减少对肱二头肌长头腱的干扰。(3)必须通过导向器预钻孔保持螺钉方向,使螺钉与接骨板准确锁定,否则自锁结构失效,钉板之间的角度稳定性无法保证,可导致骨折复位的丢失以及内固定取出困难。(4)术中应注意螺钉长度,避免穿出肱骨关节面,建议使用C形臂X线机透视观察螺钉在肱骨内的位置和长度。固定肱骨近端螺钉一般不少于3～4枚。(5)肱骨近端骨折因系干骺端骨折,常涉骨质疏松和植骨等问题。应用国产肱骨近端锁定接骨板的适应证之一即为骨质疏松患者,其成角稳定特性可在疏松的骨质中产生较强的锚合力,若复位良好,一般不需植骨。但对于老年骨质疏松患者以及骨严重缺损者,可考虑给予植骨,以增加内固定的稳定性,加快骨折愈合,有利于早期功能锻炼。(6)尽早功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复非常重要的措施,尤其对于老年患者,不仅可以防止肩关节僵硬的发生,获得较好的活动度,还可以有效地防止肩关节周围肌肉萎缩、力量减退,维持肩关节的稳定性。肩关节功能恢复的最佳时间是术后3～10周内。

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