羟基喜树碱联合MP方案治疗多发性骨髓瘤的临床研究

陈永平,方 伟,张榜硕,牟庆云,钟 晖,王 胜,汪从文,邓 玲,徐 辉,李庆平

(重庆三峡中心医院,万州404000)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤,以老年患者居多,以往多以化疗为主,耐药或复发是导致治疗失败的主要原因。传统的化疗方案有:M P(美法仑+泼尼松)、M2(卡莫司丁+美法仑+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺)等。通过这些化疗方案患者的中位生存期为36个月。近年来,倾向于用造血干细胞移植(HSCT)治疗,有效率达到50%,但治疗相关死亡率高、费用昂贵,且5年复发率高达70%,大部分MM患者尚无理想的治疗方法。羟基喜树碱(HCPT)是从珙桐科落叶植物喜树(camptotheca acuminata)的种子或根皮中提取的一种生物碱,其抗瘤谱较广,与常用抗肿瘤药物无交叉耐药性。本院2006年2月至2009年10月用HCPT联合MP方案治疗M M取得一定疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006年 2月 1日至 2009年10月31日本院血液科诊断的52例初诊MM患者为研究对象,所有病例均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》第2版中MM的诊断标准[1],参照 1975年Durie和Salmon提出的临床分期标准加以分期[2]。患者分组采取自愿原则,并签署治疗同意书,HCPT+MP组(HMP组)20例,MP方案组32例,中位年龄分别为66.3、64.4岁,男∶女分别为4∶6、5∶8。

1.2 治疗方法 MP方案组:马法兰总量50 mg(2 mg po tid d1～3+2 mg po qid d4～7),共 7 d;强的松 60 mg po qd,共 7 d;HMP组:HCPT 5 mg,静滴,qd,共7～10 d;联合MP方案 7 d(具体同前)同时使用。7～10 d为1个疗程,间隔28 d开始下1个疗程,共6个疗程。

1.3 疗效及不良反应评价 采用欧洲骨髓移植处(EBMT)的骨髓瘤疗效评价标准[3],根据M蛋白的变化将疗效分为完全缓解(complete response,CR)、接近完全缓解(near CR,nCR)、部分缓解(partial response,PR)、轻微缓解(minor response,MR)、未缓解(no change,NC)和疾病进展(progressivedisease,PD)。计算总反应率(overall response rate,ORR)为 CR+nCR+PR+MR。治疗前及每个周期结束后检测M蛋白、血常规、骨髓形态、肝肾功能、血钙、β2微球蛋白(β2-M)和免疫固定电泳,并行血清IL-6、TNF-α检测。患者住院或门诊随访至2009年10月31日,观察主要不良反应发生的例数。

1.4 血清IL-6、TNF-α水平检测 采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。试剂盒由北京莱博生物科技有限公司提供。试剂配制、样本处理及测定步骤均严格按照试剂盒说明书操作。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件,采用t检验进行统计分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 疗效

2.1.1 治疗结果 HMP组20例患者中CR 8例,nCR 6例,PR 4例,M R 2例,ORR为100%。MP方案组32例患者,CR 2例,nCR 2例,PR 10例,MR 6例,NR 12例,ORR为62.5%,见表1。

2.1.2 治疗后监测指标的变化 治疗3个周期后,HMP组β2微球蛋白、骨髓瘤细胞、乳酸脱氢酶下降幅度大,与M P方案组比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);HMP组血红蛋白升高幅度大,与MP方案组比较差异有统计学意义(P＜0.05);血钙变化两组差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗6个周期后两组Ⅲ期患者β2微球蛋白、骨髓瘤细胞和血红蛋白变化比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01),HMP组治疗效果优于MP方案组。HMP组治疗3个周期后各项指标变化幅度与治疗6个周期后变化幅度比较,治疗6个周期后β2微球蛋白下降幅度(P＜0.01)及血红蛋白上升幅度(P＜0.05)均优于3个周期后指标,差异有统计学意义;骨髓瘤细胞、乳酸脱氢酶变化2个周期比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。HMP组 8例(40%)患者免疫固定电泳阴性,其中2例于2个周期后、2例于3个周期后转阴,2例于4个周期后转阴,2例于6个周期后转阴。MP方案组2例(6.3%)患者分别于5、6个周期后免疫固定电泳阴性,见表 2。

表1 两组治疗结果比较(n)

表2 两组患者治疗后β2微球蛋白、血红蛋白等指标的变化(±s)

表2 两组患者治疗后β2微球蛋白、血红蛋白等指标的变化(±s)

与MP方案组比较,★:P＜0.05,★★:P＜0.01;与同组治疗3个周期后比较,▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01。

HM P组MP方案组项目3个周期后 6个周期后3个周期后 6个周期后β2微球蛋白(ng/mL) 5 674.20±601.1★ 1 689.40±172.3★▲▲ 6 763.30±721.4 3 874.60±395.2血红蛋白(g/L) 92.00±9.8★ 118.90±10.6★★▲ 82.10±8.8 89.70±9.0骨髓瘤细胞(%) 3.23±0.57★★ 1.21±0.14★★ 30.23±3.56 12.47±1.48乳酸脱氢酶(u/L) 143.20±15.61★ 130.40±13.7★ 237.60±21.4 214.50±19.9血钙(mmol/L) 2.14±0.21 2.24±0.17 2.17±0.22 2.20±0.21

2.1.3 肾功能不良患者用药情况 MP方案组8例患者治疗前肌酐145～242μmol/L高于正常,应用联合方案治疗后肾功能明显改善,肌酐均完全恢复正常水平。MP方案组3例肾功能损害157～289μmol/L患者,治疗后2例肾功能损害进一步加重,需透析治疗,1例肌酐有所下降(208μmol/L),但未达到正常范围。

2.2 不良反应 HMP组20例患者中,16例出现不同程度白细胞、血小板减少,白细胞最低降至 0.6×109/L,血小板最低降至8×109/L,未输血小板,3 d后升至50×109/L,5 d后恢复正常,均未调整用药剂量;8例出现感染,其中肺内感染3例,上呼吸道感染4例,1例出现带状疱疹病毒感染,抗病毒治疗后好转;10例出现恶心、呕吐。1例患者于用药过程中出现尿潴留,予留置导尿,停药后约1个月恢复自主排尿。MP方案组32例患者中,25例出现不同程度白细胞、血小板减少,白细胞最低降至0.8×109/L,血小板最低降至15×109/L;10例出现感染,其中肺内感染2例,上呼吸道感染8例;19例出现消化道反应。两组患者不良反应的发生率相当(P＞0.05),见表3。

2.3 MM 患者治疗前、后血清 IL-6、TNF-α水平的变化 两组治疗前血清 IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P＞0.05)。HMP组治疗后3个周期、6个周期时血清IL-6、TNF-α水平与治疗前相比均明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);HMP组治疗6个周期后血清IL-6、TNF-α水平较MP方案组明显下降(P＜0.01);MP方案组治疗3个周期后与治疗前相比差异无统计学意义(P＞0.05),6个周期后血清IL-6、TNF-α水平下降,较治疗前差异有统计学意义(P＜0.05),见表 4。

表3 治疗后主要不良反应的发生情况[n(%)]

表 4 治疗前、后血清 IL-6、TNF-α水平的变化(n=52,±s)

表 4 治疗前、后血清 IL-6、TNF-α水平的变化(n=52,±s)

与MP方案组比较,★:P＜0.05,★★:P＜0.01;与治疗前比较,▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01。

HM P组MP方案组检测指标 治疗前 3个周期后 6个周期后 治疗前 3个周期后 6个周期后IL-6(ρ◦ng-1◦L-1) 11.06±2.86 9.23±2.56★▲ 7.65±1.20★★▲▲ 10.48±2.78 10.16±3.31 9.87±2.34▲TNF-α(ρ◦ng-1◦L-1) 76.32±11.41 54.35±8.34★▲ 39.46±6.77★★▲▲ 81.46±12.51 70.23±4.59 67.24±9.52▲

3 讨 论

HCPT是从珙桐科落叶植物喜树的种子或根皮中提取的一种生物碱,其化学结构与喜树碱(CPT)相似,仅第 10位碳原子上的氢为羟基(-OH)所取代。CPT与HCPT的主要作用是抑制DNA合成。近年来的研究表明,DNA拓朴异构酶Ⅰ(TopoisomeraseⅠ)是喜树碱类药物的作用靶点,拓朴异构酶Ⅰ可使DNA双链的螺旋解开,并使一条链暂时断开,通过断开的缺口完成一次解旋,断链又连接起来,它们抑制酶DNA拓朴异构酶Ⅰ是通过捕获“酶-DNA复合物”(可切断的复合物)而实现的,使酶与DNA断裂复合物稳定,从而干扰DNA复制,起到抗肿瘤作用。HCPT亦是细胞周期特异性药物,主要作用于S期,对G0期细胞无抑制作用。较高浓度时,可抑制核分裂,阻止细胞进入分裂期。因HCPT抗瘤谱较广,与常用抗肿瘤药物无交叉耐药性[4]。

MM是以骨髓克隆浆细胞增多为特征的B细胞恶性血液疾病。IL-6是具有多种效应的细胞因子,其既具有刺激肿瘤细胞生长的作用,又具有抗肿瘤作用。一方面,IL-6是骨髓瘤细胞生长的重要因子,其可通过激活Ras依赖的有丝分裂原活化的蛋白激酶(MAPK)途径促进骨髓瘤细胞的增殖,并抑制MM细胞的凋亡;另一方面,IL-6可通过诱导IL-2受体的表达和刺激T淋巴细胞的增殖来增强细胞毒性T细胞的细胞毒作用,通过促进自然杀伤NK细胞的增殖、上调其表面黏附分子的表达及拮抗转化生长因子β的抑制作用来增强NK细胞的杀伤活性。所以,IL-6被认为是MM发病中重要细胞因子。已有研究显示,初治MM患者血清IL-6水平较正常对照组明显升高;不同临床分期的MM患者血清IL-6水平差异也有显著性,临床分期越晚,血清IL-6水平越高[5]。Dankbarb等[6]认为M M患者过度表达的IL-6是由骨髓瘤细胞自分泌或骨髓中基质细胞旁分泌产生,提示IL-6增高与高肿瘤细胞负荷和病情活动有关;IL-6水平升高预示疾病预后不良。因此,MM患者血清IL-6水平变化可以作为观察病情、治疗反应及判断预后的辅助指标。本研究结果表明,HMP组治疗6个周期后血清IL-6水平较 MP方案组明显下降(P＜0.01)。

TNF-α是一种多活性的细胞因子,当患有感染、创伤、烧伤、自身免疫性疾病、肿瘤尤其是晚期肿瘤等疾病时,血清水平可有不同程度的增高,且 TNF-α参与机体的免疫、炎症等病理、生理过程的调节。已有研究显示,MM初诊患者血清TNF-α水平明显高于正常对照组,并与临床分期有关[5]。MM患者血清TNF-α水平增高的机制尚未明了,有学者认为MM患者血清TNF-α水平增高与肿瘤B细胞以自分泌的方式产生TNF-α有关[7];Davies等[8]研究表明,MM的发生可能与TNF基因启动子多态性有关。这表明TNF-α可能参与了MM的发生,监测MM患者血清TNF-α水平也可作为判断MM患者治疗效果的指标。本研究结果表明,HMP组治疗6个周期后血清TNF-α水平较M P方案组明显下降(P＜0.01)。

HMP方案对MM患者能够发挥有效的治疗作用,可能与其降低患者体内IL-6、TNF-α水平有关,其可能机制:(1)HCPT与MP方案联合通过减少骨髓基质细胞IL-6 mRNA的表达来减少IL-6的分泌,且在体内直接抑制骨髓瘤细胞的生长;(2)化疗药物直接杀伤骨髓瘤细胞,使骨髓瘤细胞数目减少,IL-6、TNF-α的分泌减少;(3)HCPT联合 MP方案可以通过抑制骨髓瘤细胞血管内皮生长因子(VEGF)的过度分泌,阻断IL-6与VEGF之间的旁分泌环 。因此,进一步研究MM患者血清 IL-6、TNF-α水平有助于判断疾病的预后和转归,为调整治疗方案及预后判断提供有力的依据。

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:北京科学出版社,1998:370.

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[3] Blade J,Samson D,Reece D,et al.Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high dose therapy and haematopoietic stem cell transplantation[J].Br J Haematol,1998,102(5):1115.

[4] Dancey J,Eisenhauer EA.Current perspectives on cam ptothecin in cancer treatment[J].Br J Cancer,1996,74:327.

[5] 刘竹珍,杨颉,汪洪毅,等.沙利度胺联合VAD方案化疗对多发性骨髓瘤患者细胞因子影响[J].青岛大学医学院学报,2009,45(3):222.

[6] Dankbarb,Padro T,Leor,et al.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in paracrine tumor-stromalcell interactions in multiple myeloma[J].Blood,2000,95:2630.

[7] 陆紫敏,张全,祖亚钧,等.多发性骨髓瘤患者肿瘤坏死因子α水平及其基因启动子多态性的研究[J].中华内科杂志,2007,46(9):767.

[8] Davies FE,Rollinson SJ,Rawstron AC,et al.High producer haplotypes of tumor necrosis factor alpha and lymphotoxin alpha are associated with an increased risk of myeloma and have an improved progression free survival after treatment[J].J Clin Oncol,2000,18:2843.