经腹与经阴道超声检查对诊断宫内外同时妊娠的临床价值探讨

孙文洁,魏 俊,林 奕,林 芸,谭莉娜

(重庆市妇幼保健院 400013)

宫内妊娠(intrauterine pregnancy,IUP)是指胚胎和胎儿在母体子宫内生长、发育的过程;当孕卵在子宫腔以外的部位着床发育,称异位妊娠(ectopic pregnancy,EP),又称宫外孕,是妇产科常见的急腹症之一,以输卵管妊娠最为常见。宫内外同时妊娠[1](heterotopic pregnancy,HP)是指2个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时着床发育,其中至少一个属于IUP,其余的为EP。

Habana等[2]报道,自然情况下 HP的发病率为1/3 889～1/30 000。但随着辅助生殖技术的发展,HP的发生率明显增加到1%～3%[3],近年来随着促排卵药以及体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)等辅助生殖技术的应用,HP的比例逐年增加。本文对25例HP患者的超声检查结果与宫内妊娠结局以及手术病理检查结果,进行回顾性对照分析,以进一步探讨经腹超声(TAS)与经阴道超声(TVS)在IUP、EP诊断中的价值,HP的发病原因、鉴别诊断及处理方法进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年1月至2010年1月,本院收治的25例临床怀疑为HP的患者,年龄 19.5～44.2岁,平均(29.2±5.7)岁,均有停经史,平均停经时间为(44.0±19.3)d,所有患者血尿妊娠试验均呈HCG阳性。

25例中有2例为自然妊娠,有1例为自然流产后7 d腹痛流血入院,有1例人工流产前以急性贫血、晕厥入院(入院前2 d血常规检查正常);1例使用促排卵药病史,有22例为体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)术后,妊娠方式及临床表现见表1。

表1 妊娠方式与临床表现(n)

1.2 检测方法 采用仪器为 ALOKE1400、岛津3500彩色多普勒显像仪,腹部凸阵探头频率3.5 MHz,阴道探头频率为4～8 MHz,所有病例术前均先后作TAS和TAS检查。TVS检查的患者适当充盈膀胱后取仰卧位,做盆腔的横断、纵断、斜断面扫查,观察子宫大小、宫腔孕囊个数、附件包块有无及个数、腹腔和盆腔积液。TVS检查者排空膀胱后取截石位,将探头置入阴道,对子宫附件做横、纵及斜切检查,重点观察宫腔有无孕囊、孕囊个数。孕囊内有无胚芽及胎心搏动,有无附件包块、包块个数及其大小和内部回声,寻找卵巢,了解包块与卵巢的关系。

2 结 果

2.1 25例HP患者中,TAS与TVS扫查IUP与EP具体情况见表2。IUP诊断符合率:TAS为96.4%,TVS为100%;EP诊断符合率:TAS为 51.9%,TVS为 96.3%,TAS、TVS诊断HP符合率分别为52.0%(13/25)、96.0%(24/25)。TAS检查对IUP的诊断正确率与经腹部超声检查比较差异无统计学意义,TAS检查对EP以及HP的诊断正确率与TAS检查比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 TAS与TVS对IUP与EP诊断与漏诊情况(n)

2.2 所有患者均有明确停经史,停经时间35～63 d,以下腹隐痛、下腹坠胀、轻微绞痛、阴道少量出血为主要症状,妇科检查均有子宫不同程度增大,17例患者附件可扪及包块,TAS/TVS分别发现13例/22例卵巢边缘可见明显嚢实混合型包块,24例/1例双附件区未见明显包块。嘱5～7 d随诊复查超声,其中1例复查超声时腹痛、阴道流血,阴道流出组织病理检查结果见绒毛,右附件区可见2.5 cm×1.7 cm嚢实混合型包块,2例复查超声宫内妊娠可见胚芽胎心,1例复查超声无胎心,附件区可见混合型不均质包块确诊为EP,行手术治疗,术后19例胚胎存活,1例术前、术中出血达800 mL,术后2 d胚胎死亡。漏诊1例是自然妊娠因准备人工流产前出现失血性休克,剖腹探查后证实为HP。

2.3 25例患者,14例经TAS检查,可见卵巢增大,未见附件区包块,而经阴道扫查可见附件区小包块,未见明显妊娠囊回声,超声随诊复查后确诊HP。10例TAS检查发现附件区包块,但未见明显妊娠囊回声,TVS检查可见明显妊娠囊回声,2例患者TAS及TVS检查均发现妊娠囊回声,并可见卵黄囊回声,其中1例超声图像见图1、图 2。

图1 经腹扫查子宫宫腔内以及子宫右上方附件区可见妊娠囊回声

2.4 1例早孕患者急性剧烈腹痛急诊就医(在排除其他急腹症的情况下),TAS检查发现附件区不均质包块及盆腹腔积液,经阴道扫查包块内部回声显示较经腹显示清楚,但对于较大包块显示结果不满意。随访术中所见与超声检查结果相符。

2.5 25例TVS诊断HP的,宫内孕有胎心的,后穹隆穿刺有不凝血的均开腹手术治疗,病理检查证实确诊率100%。

图2 同一患者经阴道扫查清晰显示宫内外妊娠囊及其内卵黄囊回声

3 讨 论

HP发生率低,自然妊娠发现宫内妊娠后如不仔细观察附件区,易漏诊宫外孕,IVF-ET术后因明确术前胚胎移植个数,往往不易漏诊。HP是指IUP与EP同时存在的一种病理妊娠性疾病,其本质上是双卵双胚着床在2个部位发育的一种特殊的多胎妊娠。HP曾是一种罕见病,随着近代性传播疾病的蔓延,促排卵治疗及辅助生育技术开展等,HP已成为一种并不罕见的病理妊娠。HP的临床表现兼有 IUP及EP的特征[4]。HP发生因素:(1)输卵管因素被认为是最主要的高危因素,尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎[5]。在输卵管因素不孕患者及曾有盆腔手术史者中EP发生率高达11%。有EP手术史者,再发生 EP的危险性增加 6～8倍,并随着复发次数而进一步增加。大部分学者认为当输卵管发生病变时,如输卵管炎等导致输卵管管壁纤毛上皮细胞功能异常时,则不能将已进入输卵管的胚胎及时迁移到宫腔内,而输卵管具有适宜于胚胎种植的结构,从而导致胚胎在输卵管内种植发育。从本院HP资料分析,25例HP患者中,2例患者既往有双侧输卵管手术病史,因此,本组资料支持既往有EP病史的患者是发生HP的最高危因素,而且有EP手术史的患者,即使是B超看见宫内孕囊,仍不能掉以轻心,必须检查双侧附件。(2)研究发现促排卵周期高水平的雌激素、孕激素可导致输卵管功能异常,高雌二醇或雌二醇与孕酮的比例改变,孕激素可以抑制输卵管的蠕动频率及次数,破坏输卵管的正常运动,是发生EP的原因之一。

HP的诊断及鉴别诊断 Reece等[6]提出 HP的四联征:(1)子宫增大符合停经月份;(2)子宫增大伴卵巢有2个黄体发育;(3)EP后无撤退性阴道出血,而妊娠症状持续存在;(4)宫内孕伴不明原因腹腔内出血,甚至休克。其中,腹痛为HP最常见症状,发生率约83%,少数患者可表现突发性休克。本院17例患者有腹痛症状,2例患者表现为失血性休克,与文献报道一致。因此,当接受IVF-ET治疗的患者出现下腹痛和(或)少量阴道流血时,应高度警惕HP的发生。

TVS诊断宫外孕优越性的原因:TVS对输卵管妊娠包块的显示率明显高于腹部超声。宫外孕超声诊断正确率与宫外孕包块的显示有关,而包块的显示常与其大小及超声仪器的分辨率有关,对于较小的包块,腹部超声很难发现或不能与卵巢分辨开而误诊为卵巢回声,导致漏诊,早期诊断率较低,而TVS分辨率高,图像显示比腹部超声更清晰,而且不受腹壁及肠管的影响,能清晰分辨出卵巢回声及包块轮廓,当包块较小时就能分辨,为临床宫外孕早期诊断提供了依据,使临床可较早的经腹腔镜行输卵管开窗取卵术,为有生育要求的患者保留了输卵管[6]。如包块较大破裂出血,并与周围组织相连形成较大的囊实性包块,内部回声杂乱,TVS能显示更为清晰的内部回声特点及解剖关系。

EP的包块多为2～3 cm,TAS宫内外妊娠囊内很少见到胚芽及胎心搏动等,而TVS能清晰分辨包块内的孕囊样回声及孕囊内的胚芽和胎心搏动,诊断符合率明显高。有学者认为,在附件区非特异性包块中检测到的与卵巢分离的低阻血流(RI＜0.6)代表了EP的滋养血流[7],其发现可明显提高EP诊断的敏感性。

有文献报道孕周在4～6周为“妊娠盲区”,处于这段时期,TAS有时不能识别和作出妊娠诊断,而彩色多普勒TVS(CDFI-TVS)的应用,使“妊娠盲区”逐渐缩小,而且 TVS能早于TAS 1周左右发现宫内0.5～1.0 cm左右的小孕囊[8],故可较后者早期诊断IUP,但对于大于6周的IUP两者比较差异无统计学意义。

TAS扫查范围大,便于观察盆腹腔积液、子宫、包块以及相互关系等,但探头频率低,图像质量低于TVS,且容易受膀胱充盈程度、肠气、肥胖等因素的影响。联合扫查可以相互补充信息,进一步提高诊断准确率。TVS的缺点是扫查范围受限,但频率高,图像分辨力好,探头放置于阴道内,接近检查部位,受干扰因素少,容易发现小包块,对孕囊结构、卵黄囊、胚芽、原始心管搏动等精细结构的显示更清晰,更容易区分假孕囊、附件包块的性质以及包块与卵巢的关系[9],极大地减少了误诊、漏诊率,因而TVS对宫外孕包块的检出率较TAS检查明显提前提高。

HP时宫内妊娠能否成功存活与手术时机及术前孕妇情况有相当大的影响,TVS的应用,提高EP诊断的敏感性,进而提供了HP的准确率,早发现早诊断HP,对其宫外胚胎早手术可使手术对宫内胎儿的影响减至最低。

输卵管妊娠者宜实行根治性输卵管切除,虽然有可能影响卵巢血供,但能防止持续性EP,避免再次腹腔内出血。治疗EP的手术方式有开腹手术及腹腔镜手术。开腹手术中操作应轻柔,尽量减少对宫内妊娠的影响,术后应行病灶病理检查,异位妊娠灶的去除可能引起体内激素水平的波动,会出现先兆流产征象,术后动态监测激素变化,根据激素水平调整孕酮用量。腹腔镜手术中电切输卵管造成局部高温和CO2气腹对人体呼吸、循环系统产生的影响,对宫内胚胎是否有影响需要进一步探讨。

联合应用TAS与TVS检查,可互相弥补不足,提早对HP的诊断准确率,对临床确定治疗方案,减少宫外孕破裂大出血的机会,提高宫内胚胎的存活率,具有至关重要的作用。

[1] 魏淑贞,陈士岭.体外受精-胚胎移植术后宫内外同时妊娠11例分析[J].实用医学杂志,2007,23(14):2219.

[2] Habana A,Dok ras A,Giraldo JL,et al.Cornual heterotopic pregnancy:contemporary management options[J].Am JObstet Gynecol,2000,182(5):1264.

[3] Tal J,Haddad S,Gordon N,et al.Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies:a literature review from 1971 to 1993[J].Fertil Steril,1996,66(1):1.

[4] 姜娅莉,宫内外同时妊娠2例[J].重庆医学,2005,34(10):1599.

[5] 高碧兰,宫内外同时妊娠2例[J].西南国防医药,2006,16(3):291.

[6] Reece EA,Petrie RH,Srmans MF,et al.Combined intrauterine and extrauterinegestations:a review[J].Am JObstet Gynecol,1983,146(3):323.

[7] 万青,余虹.经阴道超声诊断输卵管妊娠的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2004,5(4):296.

[8] 余雯.经阴道彩色多普勒超声在妇产科中的应用[J].中国超声医学杂志,1999,15(2):146.

[9] 赵云,黄华,聂红莲.宫外孕诊断中经腹与经阴道超声的临床评价[J].湖北民族学院学报:医学版,2006,23(1):44.