2种治疗方法对下颌骨粉碎性骨折术后咬合关系影响的对比研究

廖 镇,张 纲,李鹏飞,李登远

(1.重庆市第九人民医院口腔科 400700;2.第三军医大学新桥医院口腔科,重庆400037)

粉碎性骨折属于完全性骨折,指骨质碎裂成3块以上,甚至有部分骨质缺损。下颌骨粉碎性骨折的治疗是颌骨骨折治疗的难点。正确的复位和固定是治疗成功的关键。目前,口内切开复位、小型钛板坚固内固定技术已成为下颌骨骨折治疗的主要方法。但是小型钛板加单层皮质螺钉固定并非是真正的坚固内固定,其固定局部的稳定性不足,术后咬合关系不良为最常见的并发症[1]。而下颌骨粉碎性骨折术后咬合关系不良的发生率更高。目前,国内外针对下颌骨粉碎性骨折的坚固内固定治疗方法研究不多[2]。作者从2002年4月至2008年8月对76例下颌骨粉碎性骨折患者行重建接骨板加小型钛板坚固内固定,术后38例辅助颌间牵引复位技术治疗,与38例单纯用重建接骨板加小型钛板坚固内固定治疗效果进行对比研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 76例患者均为下颌骨粉碎性骨折,其中32例有部分骨质缺损,缺损范围最大者1.2 cm×1.5 cm,其余多为游离的小骨碎片;年龄17～63岁,平均 37.4岁;其中男 51例,女25例;骨折部位:颏部49例,下颌体14例,下颌角4例,同时波及颏部和体部9例,术前均有咬合关系错乱。手术距受伤时间为1～17 d,平均 4.6 d。将上述 76例患者随机分成治疗组及对照组各38例。

1.2 治疗方法 术前常规体格检查,辅助X线片、CT及三维CT检查,以明确骨折的部位及骨断端的错位情况。手术均在全身麻醉鼻插管下进行。治疗组38例行重建接骨板和小型钛板坚固内固定,术后第2天麻醉完全苏醒后配合颌间牵引复位1～2周。对照组38例采用单纯重建接骨板和小型钛板坚固内固定复位。手术方法为下颌骨体部和颏部骨折采用前庭沟切口,下颌骨角部骨折采用口内切口辅助穿颊器螺钉固位。切开软组织分离暴露骨折断端,并清理断端间小游离碎骨片、肉芽组织及血凝块等,保护颏神经,手术以恢复患者正常的咬合关系和解剖外形为原则,根据上、下颌咬合关系进行准确复位。对于有部分骨膜和软组织相连的、较大的骨碎片尽量给予复位保留。正确复位后作颌间钢丝结扎、暂时固定,然后行内固定。在骨受损两端正常骨质内用重建接骨板固定,尽可能保证重建接骨板靠近下颌骨下缘。然后对骨断端用小型钛板内固定,对完全游离的骨块至少要用2个以上的螺钉固位,最好固定在重建接骨板上。固定后拆除颌间结扎。治疗组有12例患者因缺失牙较多,用颌间牵引钛钉代替牙弓夹板行颌间牵引。对照组术后不行牵引,见图 1～4。

1.3 疗效评定 术后1、3个月时复查,包括伤口愈合情况及下颌骨骨折复位固定愈合情况,术前、术后咬合关系及开口度的对比观察等。X线检查:常规拍摄下颌骨正侧位片和曲面断层片。

2 结 果

76例患者术后伤口一期愈合72例,有4例出现创口感染,皆换药后痊愈,未取出钛板。治疗组治疗2周后张口度较对照组稍差。咬合关系比较,治疗组明显好于对照组。术后2周治疗组5例出现咬合关系欠佳,对照组12例出现咬合关系不良。所有患者术后1个月张口度均恢复正常。术后1、3个月作X线复查,下颌骨愈合情况良好,均未见错位愈合、骨愈合不良和假关节形成等。治疗组仅出现3例咬合关系不良,占7.9%;对照组出现9例咬合关系不良,占23.7%,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

图1 术前X光片

图2 术中骨折断端情况

图3 重建接骨板和小型钛板内固定

图4 术后全景X光片

3 讨 论

目前,颌骨骨折治疗的方法越来越多,坚固内固定仍是最常用的方法之一。坚固内固定彻底改变了颌间固定和钢丝结扎的传统固定模式,其治疗机制较以往任何方法更符合生物力学原理,使骨折的治疗有了质的飞跃,是实现骨折直接愈合的最佳手段,其突出优点是固定稳定可靠,允许患者早期进行功能锻炼[3]。采用钛板坚固内固定,组织学上表现为没有外骨痂形成的新骨直接连接,类似于组织的一期愈合[4]。但这一过程需要骨折断端绝对稳定或只有微小间隙存在。稳定的骨折固定使骨断端在持续压力作用下紧密接触,具有成骨诱导作用,可以促进骨折愈合。

下颌骨粉碎性骨折或骨缺损由于不可复的连续性中断,不能吸收和传导应力,经功能复位后,用重建接骨板跨越粉碎和缺损区作支柱固定,可以有效恢复和维持下颌弓的长度、外形。位于粉碎区板下的骨折块可以用螺钉穿结固定。临床资料回顾性分析及基础研究均表明,颌间固定、颌间牵引仍是坚固内固定术前或术后必要的辅助手段[5]。复位内固定后骨折段仍有可能稳定性不足[6]。颌间牵引则可在骨折愈合早期提供辅助固位力,避免因骨折段不稳定对骨痂形成的不利影响。

在手术中将骨折断端正确复位后,暂时行颌间固定,利用重建接骨板恢复下颌弓的长度、外形后,用小型钛板固定骨断端,术中咬合关系恢复良好,但因为受强大咀嚼肌的牵拉,内固定的局部会变形、移位,故原已于手术中正确复位的咬合关系也会随之错乱[7]。特别是在下颌骨粉碎性骨折中,由于有多条骨折线的存在,以及部分骨质的缺损,使得内固定后发生咬合关系不良的可能性大大增加。本研究中对照组术后咬合关系不良率为23.7%,明显高于治疗组的7.9%。

下颌骨粉碎性骨折的修复重建应首选下颌骨修复重建接骨板,再辅以小型钛板,否则固定极不稳定。下颌骨骨折治疗的关键是恢复正常的咬合关系,以恢复下颌骨的正常生理功能。重建接骨板加小型钛板内固定后配合牙弓夹板颌间牵引,具有持续的牵引力,可以抵消作用于下颌骨的不良负载。颌间牵引还可调整咀嚼肌力量失衡,使骨折断面附加应力均匀分布,促进骨折愈合,能进一步微调咬合关系[8]。治疗组术后行颌间牵引1～2周,根据术后患者咬合关系决定牵引时间,一直维持良好和稳定者,只牵引1周;有咬合关系不良者,牵引2周。由于颌间牵引时间较短,患者不适感不明显,均未出现明显张口受限的情况。

治疗组有12例患者因缺失牙较多,用颌间牵引钛钉代替牙弓夹板行颌间牵引。根据作者的经验,颌间牵引钛钉的牵引力量不如牙弓夹板分布均匀,需要及时调整牵引力量的方向。但对于缺失牙较多患者是一个较好的替代选择。

本研究结果表明,下颌骨粉碎性骨折应用重建接骨板加小型钛板坚固内固定,同时配合术后颌间牵引对于改善术后咬合关系疗效显著,减少了术后咬合关系不良并发症的发生。颌间固定及牵引在下颌骨粉碎性骨折的治疗中仍有重要的应用价值。

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