66例肝硬化患者行内镜下食道静脉曲张套扎术麻醉方法研究

陈 菲,谢 健,杨小春

(重庆市急救医疗中心麻醉科 400014)

上消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症及死亡原因之一,其常见原因为门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,表现为大量呕血或黑便,出血量大,易引起出血性休克、诱发肝性脑病等,病情极为凶险。文献报道肝硬化合并上消化道出血约占肝硬化病例的30%以上[1]。内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)已逐渐应用于预防和治疗食管静脉曲张破裂出血,因其创伤小、作用明显、术后恢复快等优点,近年来在临床广泛应用,同时患者也易于接受[2]。但常规胃镜检查是一种外源性刺激,可诱发机体产生应激反应,使儿茶酚胺等激素水平明显升高,引起循环系统变化,甚至诱发严重心脑血管并发症[3]。本院 2008年8月至 2009年 7月对65例肝硬化合并食道静脉曲张出血患者行EVL术,取得满意效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 66例中男48例,女18例;年龄最大72岁,最小27岁,平均45岁。美国麻醉学医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级,有肝炎、呕血和(或)黑便等病史,实验室及B超检查证实为肝硬化失代偿期,但无大出血、重度贫血及肝性脑病等严重并发症。入院后经胃镜检查确诊为食管静脉中、重度曲张。66例患者中第1次出血34例,第 2次出血 13例,第3次出血 5例,其余均为预防性治疗。将全部患者随机分为两组,PFM组(丙泊酚、芬太尼复合小剂量咪唑安定组)33例和PF组(丙泊酚复合芬太尼组)33例。所有检查治疗都在内窥镜检查室进行。

1.2 麻醉与治疗方法 所有患者术前禁饮、禁食6～8 h,未用术前药入室后取左侧卧位,均常规开放静脉,持续鼻管吸氧,同时行多功能监护仪检测血压(BP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(Sp O2)、心电图(ECG)等,记录术前基础生命体征。PFM 组依次静脉缓注咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg;PF组给予芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失后开始行胃镜检查及EVL。手术操作中麻醉减浅时或在放入带结扎器的内镜时追加丙泊酚20～40 mg。麻醉后血压低于基础值30%者,给予麻黄碱6 mg;心率慢于 55次/分时,给予阿托品 0.25 mg;血氧饱和度低于90%时托下颌及面罩加压吸氧。

EVL采用OLYM PUS GIF-XQ240型胃镜,结扎器为日本富士管子下结扎器。操作步骤:放入内镜,暴露视野清晰,观察食管静脉曲张程度,确定结扎部位,退镜后安装结扎器;放入带结扎器的内镜,直视下对准曲张静脉,自贲门连接处自下而上对曲张静脉进行螺旋形结扎,结扎成功后,局部曲张静脉成紫色球状物,观察无出血后退镜。操作完毕后继续监护15～30 min,待患者完全苏醒、生命体征平稳后,方可送回病房。

1.3 观察指标 全程连续监测平均动脉压(MAR)、HR和SpO2,记录麻醉前数值、麻醉后最低值、手术结束时和完全清醒时的数值。同时记录起效时间(睫毛反射消失时间)、EVL操作时间、清醒时间、检查中明显体动、不适、严重恶心、呕吐以及检查后不良反应、患者满意程度及丙泊酚用量等。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示,采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者性别、年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义。两组MAR、HR较术前明显下降(P＜0.05或P＜0.01);经插入胃镜后BP上升,大多不需特殊处理;PF组SpO2明显下降(P＜0.05或P＜0.01),见表1;经进一步畅通呼吸道和加大吸氧流量或面罩加压给氧后Sp O2升至正常范围。两组患者均未出现严重低血压、心动过缓及低氧血症等。

表 1 两组患者MAR、HR、Sp O2变化(±s,n=33)

表 1 两组患者MAR、HR、Sp O2变化(±s,n=33)

与麻醉前比较,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

组别 麻醉前 术中最低值 手术结束时PFM组MAR(mm Hg) 95.0±18.8 79.8±16.8** 90.7±19.3*HR(次/分) 85.4±12.9 70.9±10.4** 83.0±10.7 SpO2(%) 98.7±1.4 68.0±11.4** 95.7±3.0 PF组MAR(mm Hg) 93.8±23.4 74.8±16.7* 88.8±16.9*HR(次/分) 85.7±13.8 86.7±3.6* 88.4±12.6 SpO2(%) 98.2±1.0 75.4±5.0** 87.4±2.4*

2.2 两组患者起效时间、苏醒时间差异无统计学意义(P＞0.05)。PFM组丙泊酚用量较PF组明显减少(P＜0.01),见表2。

表2 两组患者起效时间、手术时间、苏醒时间及丙泊酚用量比较(±s,n=33)

表2 两组患者起效时间、手术时间、苏醒时间及丙泊酚用量比较(±s,n=33)

与PF组比较,*:P＜0.01。

组别 起效时间(min)手术时间(min)苏醒时间(min)丙泊酚用量(mg)PFM 组 2.4±0.6 14.3±3.6 7.1±5.3 159.8±22.8*PF组 2.8±0.5 14.7±3.5 7.2±5.9 224.5±41.1

2.3 两组患者均顺利完成手术,患者术中无感觉、无记忆,对麻醉满意。两组患者不良反应比较,差异无统计学意义,见表3。

表3 两组患者不良反应比较[n(%),n=33]

3 讨 论

肝硬化合并上消化道出血是常见内科急诊及重症之一,主要是由于肝硬化致门静脉高压,引起食管胃底静脉曲张破裂。因门静脉高压的作用使出血量较大,不易止血或出血停止后再出血,引起失血性休克致循环衰竭,危及患者生命,病死率达18%～63%。肝硬化患者首发表现为上消化道出血,做到早预防、早治疗,EVL是预防肝硬化合并食管曲张静脉破裂出血的有效方法,不仅止血成功率高,多次治疗可使曲张静脉很快消失。普通胃镜EVL患者容易因紧张、恐惧而产生恶心、呕吐、分泌物多,影响内镜插入及内镜下观察,容易导致套扎失败和大出血。静脉麻醉可减轻患者痛苦,缓解其紧张、焦虑、恐惧感,使其有更好的依从性[4-5]。异丙酚作为一种新型的短效静脉麻醉药,具有起效迅速、时效短、苏醒快和清醒质量高,对心血管系统影响小,不良反应少和术后恶心、呕吐发生率低等优点[6],尤其适用于小手术的麻醉,但因其镇痛作用弱,术中患者因疼痛常常会发生肢体扭动,若加大剂量则会增加对呼吸循环的抑制,延长苏醒时间,加大麻醉的风险。芬太尼为阿片受体激动药,镇痛作用十分强大,且起效很快,对心血管的抑制作用轻微,但对呼吸的抑制作用明显,其镇静作用弱[7]。芬太尼与异丙酚配合使用,可减少异丙酚的用量,并产生协同作用,取得完善的镇静、镇痛效果。但有时也会出现血压下降,心率减慢,呼吸抑制,甚至出现一过性呼吸暂停[8]。大量研究表明,镇静剂量的咪唑安定对呼吸、循环影响很小,与芬太尼、丙泊酚合用具有协同作用,可以减少其剂量,从而减少呼吸、循环系统并发症[9-10]。本研究结果显示,两组患者ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,术中均未出现低血压、心动过缓以及低氧血症等。EVL操作稳定性好,套扎成功率高,术后患者无操作知觉,患者恢复良好,亦未发生手术并发症。2种麻醉方法均安全有效。PMF组丙泊酚用量较PF组明显减少,呼吸、循环抑制亦较PF组明显减轻,有利于麻醉管理与镇静水平的稳定,从而提高患者安全性。值得注意的是麻醉后两组均出现嗜睡、头晕、乏力等不良反应,可能与患者合并贫血、肝功能异常及EVL操作时间较长有关。所以,相对无痛胃肠镜,无痛胃镜下EVL的麻醉风险更大,必须作好各种抢救准备,延长术后留观时间、平卧推车送回病房。对合并急性大出血、肝-肾综合征、肝性脑病等重症患者需更加谨慎。

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