影响病案利用的原因及对策

朱秀珍

(泰州市人民医院病案室，江苏 泰州 225300)

影响病案利用的原因及对策

朱秀珍

(泰州市人民医院病案室，江苏 泰州 225300)

随着社会的进步，现代化医院管理的需要以及人们维权意识的增强，病案的经济价值和社会价值得到进一步提升，病案的利用率大幅度地提高。特别是2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，病人及其家属复印病案次数逐年增加。但在实际工作中常常遇到各种各样的情况，导致病案不能及时、准确、完整地利用。医院应找出影响病案利用的原因，提出相应改进措施，及时准确地提供完整的病案信息资料。

病案利用；原因；对策

病案作为重要的医疗信息，完整地记录着病人病情的发生、发展、转归及住院期间整个医疗活动的全过程。病案既是临床医疗、教学、科研的重要资料，也是医疗保险、伤残鉴定、处理医疗事故及医患纠纷的法定文件。随着社会的进步，现代化医院管理的需要以及人们维权意识的增强，病案的经济价值和社会价值得到进一步提升，病案的利用率也在大幅度地提高。特别是2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，病人及其家属复印病案次数逐年增加。

我院是一所综合性三级乙等医院，2009年病案室为临床教学、科研、创三甲检查、职称评定、公安司法、医疗纠纷、保险理赔、患者个人等社会各界提供了18652份病案资料的查阅、复印等工作，其中有1748份病案由于各种各样的原因不能及时、准确地利用(见表1)。

表1 病案利用情况表

一、原因分析

（1）病案资料回收不完整。要维护医患双方的合法利益，最关键的是要保证病案资料的完整性。各种检查、检验报告是病案资料的重要组成部分，是医生诊断治疗必不可少的辅助工具，也是病案资料回收过程中最容易缺失的环节。由于某些临床科室不重视报告单的管理，交接制度不严格，报告单不能及时粘贴，导致报告单的遗失；部分检验项目其检验过程需要多日出结果，待检验结果出来送到临床科室时患者已出院，病案已送到病案室，造成检验报告粘贴不及时；一些自费病人在急诊症状消失后急忙要求出院，一些病情特别严重的病人在院时间短，造成检查报告归档滞后；还有一些临床医师不认真填写检查申请报告，或字迹潦草难以确认，造成报告单上出现很多错项、漏项(如姓名、病案号、科别、床号等)，使一部分报告单无法归档。这些检查检验结果未纳入病案中去，就会使医生的诊断失去重要的科学依据，严重影响病案质量，病案使用者也不能得到完整的资料，有可能造成不必要的纠纷。我院病案室2009年收到各临床科室交来的各种检查检验报告单共2586张，而影响病案利用就有913次，占4.9%（见表1）。

（2）病案完成不及时。 2009年由于病案完成不及时造成病案不能及时利用共326次，占了1.7%。原因在于部分医务人员重诊疗工作，轻病历书写，病案书写不及时，未在规定的时间内完成各项病历记录的书写工作[1]。如入院记录最迟应当于患者入院后24小时内完成，手术记录应于手术后及时(当日、当班)完成[2]，危重患者的病历应及时完成，因抢救危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。如果不能在规定时间内完成病历书写，在医患之间出现纠纷患者及家属要求封存或复印病历时就会出现被动的局面，而医师匆匆忙忙写出来的病历，不但会影响书写的质量，还有可能会引起病人的不满和质疑。另外，对一些已归档但经质控医师检查出来存在问题的病历，我院规定三日内到病案室整改完善，虽然已通知到临床科室，但有时由于临床医护人员不能按时完成，使病案不能顺利地归档上架，影响了病案的利用。

（3）病案回收不及时。我院规定病人出院后三日内死亡病历五日内病案必须送交到病案室，但部分医务人员对病案的及时回收不重视，认为早一天晚一天没有多大关系。部分科室对出院病案的管理不严格，病案到处乱放，一时找不到；有些科室由于病人周转快，手术多，医生少，一个住院医生最多时要负责二十多个病人的病历书写工作，造成了出院病历不能按时整理，延迟了病历的归档时间[3]；另外，各病区科主任行政及业务工作较多，不能及时审签病历，有的科主任没有把审签病历当作一项日常工作来完成，拖延很长时间或病历堆积较多时才审签，病历不能及时归档。2009年因病案回收不及时而影响病案利用的有203次，占1.1%。

（4）病案借出归还不及时。近年来由于要创建三甲医院，各专科陆续借出近几年的相关技术项目病案四千余份，堆积在创三甲办公室便于医院专家组的审核。某些医务人员对一些技术性、专科性较强的病历，借阅后就锁在自己抽屉里，经病案室人员多次催收后才归还；个别医务人员由于责任心不强，病案借阅后随手乱放，病案室催收后竟不记得病案放在何处；还有一些与医院有纠纷或官司的病历，常被法制科长年借出，待处理完毕后才能归还。2009年因病案借出归还不及时而影响病案利用的有165次，占0.9%。

（5） 病案信息不准确。 有些患者因教育水平低，法律意识不强，少数病案记录的病人姓名与实际情况不符，音同字不同，如“明”写成“民”，“萍”写成“平”等等，有些自费病人甚至冒用别人的姓名，在用姓名查找时无法检索，给患者在报销费用、保险理赔、伤残鉴定等方面的工作带来一定的麻烦和损失。一些病历的主诉、既往史和损伤的外部原因记录不实，一部分是由于患者隐瞒病史，骗取保险，也有一部分是由于医生没有问清病史，写得简单笼统，致使医患双方造成不必要的纠纷。2009年因病案信息不准确而影响病案利用的有74次，占0.4%。

（6） 病案归档不正确。2009年由于病案归档不正确而影响病案利用的有37次，占0.2%。日常工作中有时会发生病案封面病案号写错，如“6”写成“0”等，或病案上架时看错病案号，都会造成归档错误。遇上医院进行病案检查需要大批抽调病案时，也可能将病案的年份搞错，造成病案不能准确查找。

（7） 其它原因。由于病案首页录入时的疏忽，录错病人的姓名、性别、年龄等。对病案进行ICD-10编码时主要诊断选择错误，专业性太强的手术录入时不能准确全面地录入，致使专科病案检查和医师晋升职称需要抽调相关病案时，按疾病和手术信息查找会出现病历不能完全调阅。另外，受病案库房面积的局限，年份较远的病案不能有序的上架，也给病案的利用带来影响。2009年因其它原因而影响病案利用的有30次，占0.2%。

二、对策

（1）严格执行《病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》，各临床科室按规定完成检验、检查报告的粘贴工作。在院病人的报告粘贴时要核对患者的床号、姓名、年龄、性别、住院号等详细信息，转科病人的报告应该由转出科室送至接收科室，出院病历未归档的检查、检验报告应及时找到出处，病历已归档的检查、检验报告送交病案室粘贴。建立健全完善的签收制度，如各医技科室与临床科室做好交接登记，临床科室与病案室的交接登记等。登记本上应详细注明科室、病案号、姓名及签收的检查检验报告单项目及数量，均应有双方签名及交接时间，以便追究个人责任。

（2）加强岗前培训，对临床医师特别是新毕业的临床医师以及进修实习生，要有计划地组织他们学习《病历书写规范》和国际疾病分类ICD-10等相关知识。同时组织临床、医技科室的医务人员认真学习相关法律知识，提高医务人员的法律意识，使医务人员充分认识到病历书写的重要性。医务处和护理部每月不定时地对在架病历进行流程质量检查，病案室也会督促相关临床医务人员对归档需要整改的病案进行及时修改。同时，把是否及时完成病历书写作为绩效考核的内容之一进行考评。

（3）大力宣传病历及时归档的重要性，建立健全科室管理制度，由科主任和护士长共同负责出院病历的归档管理，有专门的出科登记本，并与病案室建立严格的交接登记手续。对于延迟未归档病案，病案管理人员要及时通知有关科室及个人将病案尽快归档。每月通过考核月报公布病案归档情况，对延迟归档病案的科室和个人进行相应的经济处罚。病案三日归档率从2008年以前的78.5%上升至2009年的91.6%。

（4）制定相关病案管理制度，悬挂上墙，如归档制度、借阅制度等，并向相关人员宣讲。设立阅览室，一般情况下病案不得借出病案室，如确有需要，应由医务处出具相关证明方可借出。对逾期不还的病案，病案管理人员要追踪催还。病案管理人员必须严格遵守病案供应原则及执行病案管理各项规章制度，把好病案出入关。

（5）住院病人实行实名制。病人入院时需携带身份证，核对身份后复印并粘贴在病案中。未随身携带身份证的病人收取一定的押金，身份证复印后再归还。有些昏迷病人待苏醒后确认身份，及时按身份证更正病案上的姓名。

（6）加强病案管理队伍的建设，着力提高病案管理人员的业务素质。要采取各种手段，通过各种途径，为病案管理人员创造知识更新、继续教育的条件，使之获得更多的新理论、新方法、新技术，不断提高病案管理水平。病案管理人员要加强自身素质、业务技能和法律意识的培养，严格操作规程，规范职业行为，把好病案整理、分类、录入、归档、复印、借阅等环节。同时，医院要加大对病案管理硬件的投入，改善办公条件，扩大库房面积，增加必要的设备。

病案利用是使病案发挥作用的重要工作，病案被有效利用才能产生效益，体现价值。病案管理人员应及时转变服务理念，拓展思路，变被动管理为主动服务，充分开发利用病案资源，使病案管理工作更好地服务于临床、服务于社会。

[1]顾红梅.病案迟归档所潜在的问题及对策[J].中国医院统计,2008,(9):273.

[2]唐维新.病历书写规范[M].东南大学出版社.

[3]刘敏荣.病案延迟归档的原因及对策[J].中国病案,2007,(12):9.

[4]罗晓玲.完善病案管理确保供应通畅[J].中国病案,2006,(7):9.

（责任编辑 刘 红）

Factors Affecting Medical Case Application

ZHU Xiu-zhen
（Taizhou People’s Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China）

With the progress of society and for the purpose of hospital management,the value of medical case is increasing.The copying of medical cases increases yearly.In daily practice problems arise,leading to the unsatisfied results of medical case application.The paper analyses the problem and gives the measure for the problem.

medical case application;cause;measure

G273

B

1671-0142（2010）06-0129-03

朱秀珍（1972-）,女,江苏泰州人,馆员.