经皮肾镜取石术后出血的超选择栓塞治疗

李应龙 何强 聂浩雄 庞尊中

微创经皮肾镜手术因具有创伤小、见效快、预后好等优点而倍受泌尿外科医生的推崇。但微创并非无创,它仍可以给患者带来一定的损伤而导致相应的并发症。出血是经皮肾镜穿刺术后最常见和最主要的并发症。如何安全有效处理术后出血是每个手术医生必须面对的问题。超选择性肾动脉栓塞治疗肾脏出血较保守治疗效果确切，比开放手术治疗创伤小，能最大限度地保留未损伤部分肾脏组织的功能，现已成为肾脏出血治疗的金标准[1]。本文收集我院自2006年6月～2009年11月共6例经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的资料作一回顾性的总结，结合文献，探讨超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的临床价值以及在介入操作中的注意事项。现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组共6例，患者年龄32～72岁，平均年龄45岁；男4例，女2例，均为经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血，经药物止血、输血补液等保守治疗且效果不佳，急诊行肾动脉造影及超选择肾动脉栓塞术。

1.2 血管造影及介入栓塞方法

所用设备为西门子通用型悬吊C臂平板式全数字化血管减影造影机（dTA），使用非离子型造影剂优维显或碘海醇，栓塞剂选用永久性的弹簧圈。全部病例均采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，先将“PIG”导管置入腹主动脉双肾动脉水平造影，初步评估双肾功能，了解病肾情况。再换用“Cobra”导管，在超滑导丝的引导下超选入病变肾动脉内(对于细小的动脉可选用GT微导管及微导丝)造影，DSA采集包括动脉期、实质期和静脉期图像。明确出血程度、部位及性质后，选用不同的栓塞方法，使用明胶海绵或弹簧圈将出血动脉栓塞。栓塞后再次造影未见造影剂外溢，出血动脉闭塞，假性动脉瘤或动静脉瘘消失。栓塞术后注意观察患者生命体征及尿液颜色变化，常规给予抗感染、止痛等对症支持治疗。

2 结果

6例患者全部明确诊断为经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血。数字减影血管造影示：4例患者除小动脉损伤外还伴有假性动脉瘤形成，根据出血动脉直径选择合适弹簧圈栓塞，术后造影示出血动脉闭塞，假性动脉瘤消失。还有2例既有假性动脉瘤又有动静脉瘘形成，用多枚弹簧圈栓塞后造影见出血停止。于栓塞后6～48小时内血尿逐渐消失，随访1～6月，无复发出血病例。6例患者中除有3例出现常见的腰痛、低热、恶心呕吐等栓塞后综合征外，均未出现异位栓塞、败血症等严重并发症，复查肾功能未受明显影响。

3 讨论

目前,微创经皮肾镜取石术(MPCNL)正逐步成为治疗上尿路结石良好、有效的方法。但随着该技术的逐渐开展，各种临床并发症也相应增多，术后迟发性大出血是MPCNL最常见和最主要并发症。MPCNL术后迟发性出血常并发假性动脉瘤和动静脉瘘形成。假性动脉瘤形成是由于穿刺扩张通道时损伤动脉壁后形成搏动性血肿，血肿周围纤维包裹与动脉腔相通所致；动静脉瘘形成是由于术中同时损伤相邻动静脉，动脉血直接进入静脉内所致。

图1、2 选择性左肾动脉造影示左肾下前段动脉局部破裂，对比剂外溢，有假性动脉瘤、动静脉瘘形成，引流静脉提早显影。

图3、4 用3个弹簧圈栓塞后出血动脉闭塞，假性动脉瘤、动静脉瘘以及引流静脉消失，出血停止。

泌尿系出血的传统治疗方法是保守治疗和外科手术治疗，随着介入技术的广泛推广，血管内栓塞已经成为患者可以选择的第三种方法。对于出血部位及原因不明、需要保留脏器功能和不能耐受外科手术的患者，血管栓塞术是一种既有效止血又损伤小的治疗方法。特别是在DSA下超选择插管造影能对病变部位、形态、出血范围、血管解剖做出准确判断，其定性、定位的准确性明显优于其他检查[2]。本组资料显示通过血管造影检查6例患者均明确了出血部位、程度、性质及其相应出血血管，栓塞后造影均显示被栓塞的病灶血管血流中断，并于栓塞后6～48小时内血尿逐渐停止，疗效满意。

肾动脉栓塞中必须注意的是：由于肾穿刺进针多由下段进入斜向内上，因此肾动脉损伤多以肾脏下段、下前段、后段的下支动脉为主，造影时应对这些部位应重点注意。弹簧圈具有不透X线，栓塞中易于监控、示踪，且属于中央性的栓塞材料，栓塞后一般不会引起栓塞器官的实质性坏死，栓塞后的器官能很快建立良好的侧支循环，保护了栓塞器官的功能等特点，对较大血管分支的损伤，尤其合并动静脉瘘或假性动脉瘤形成患者，应使用弹簧圈栓塞[3]。

肾脏是终末供血器官，侧支循环较少，不论使用哪种栓塞剂都不可避免造成肾组织损害。因此，肾动脉栓塞治疗要避免误栓和过度栓塞，超选择性动脉栓塞使导管达到肾段或亚段水平，最大限度地保留正常肾组织和减少并发症的发生。超选择性肾动脉栓塞的栓塞范围小，术后的不良反应少见，本资料中有3例出现患侧腰部疼痛、低热，考虑为栓塞后综合征，经对症处理后症状均很快消除，未见术后再出血和肾梗死的情况发生。术后1个月行IVU、双肾彩超及CT复查，均未见明显异常。术后随访肾功能无明显影响，未发现肾血管性高血压发生者。

总之，经皮肾镜取石术后并发的动脉出血是MPCNL术后的严重并发症之一，处理不当或处理不及时都可能危及患者生命。超选择性肾动脉栓塞止血，具有创伤小，见效快，并发症少等优点[4]，可作为MPCNL术后大出血治疗的首选治疗方法，有较好的临床应用价值。

[1]Rana A M, Zaidi Z, El2Khalid S.Single2center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons[J].J Endourol, 2007, 21(7): 688-691.

[2]刘 璋，汤建荣，林成业，等.介入放射技术在肾损伤诊疗中的应用价值[J].中国介入影像与治疗学, 2006, 3(3): 165-168.

[3]刘同才，李振华.超选择性肾动脉栓塞在肾损伤中的应用体会[J].中华泌尿外科杂志.1999，20：152-153.

[4]汪金荣，何乐业，蒋先镇，等.微创经皮肾镜取石术后大出血的介入治疗[J].中国内镜杂志，2008，14(1): 22-23.