无创正压通气治疗重症社区获得性肺炎合并急性呼吸衰竭的疗效观察

巫翠华,宋 冰,蔡绍曦

(广东省深圳第六人民医院呼吸内科,广东深圳,518052)

无创正压通气(NPPV)治疗慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭经验较多,成功率高,疗效确切[1-2]。NPPV能有效减少气管插管率,从而避免有创通气所致的呼吸机相关性肺炎及其继发的并发症和高死亡率[3]但其应用于重症社区获得性肺炎(CAP)伴急性呼吸衰竭(ARF)的报道却很少,且存在争议[4]。作者比较在重症CAP患者并发ARF时早期应用BiPAP呼吸机经面罩NPPV治疗和鼻导管吸氧两种治疗方法的疗效,以评价NPPV治疗重症CAP合并ARF的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:2005年2月～2008年07月入住本院呼吸科患者53例,所有患者诊断符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的重症CAP诊断标准:意识障碍;呼吸频率>30次/min;PaO2<60 mmHg;血压<90/60 mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院 48 h内病变扩大>50%;尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h,其中PaO2<60 mmHg为必备条件。患者随机分为2组。对照组(n=26),NPPV组(n=27)。

病例排除标准:慢性阻塞性和限制性肺部疾病;有影像学或临床证据表明存在心源性肺水肿;心血管系统不稳定,严重心律失常或心脏骤停;有高误吸危险;上消化道大出血;弥漫性血管内凝血和严重腹胀;气道分泌物过多,需频繁脱机咳痰或吸痰,上机时间不能保证;极度消瘦,颜面部严重畸形;近期面部或上呼吸道手术;未经引流的气胸或纵隔气肿;低血糖、脑卒中、肿瘤颅内转移,药物中断或过量引起的意识障碍;极度烦躁,需要用较强镇静剂;鼻出血、大咯血、急性鼻窦炎及中耳炎、鼓膜穿孔、气管食管瘘。

1.2 方法

治疗方法:2组患者均常规给予抗感染、祛痰、维持水电解质平衡、抗休克、扩张支气管、营养支持等治疗。NPPV组与对照组分别加用双水平无创正压通气及鼻导管吸氧。

呼吸机(SULLILLN VPAPⅡST-A)参数设置:S/T模式,初始设置吸气压(IPAP)为10 cmH2O,IPAP一般在10～20 cmH2O,呼气压(EPAP)一般在 4～6 cmH2O,吸氧浓度维持SPO2使其稳定在90%～95%,备用支持呼吸频率15次/min,备用吸气时间(Ti)1.2 s。NPPV每日治疗时间的多少根据患者动脉血气分析值而定。

观察指标:记录2组患者的年龄、性别、急性生理慢性健康状况评分(APACHEII)、体温、呼吸 、心率、血压 、动脉血气 PH 、PaCO2、PaO2/FIO2;试验结束后统计插管数、病死率、ICU住院天数。

1.3 NPPV疗效判定标准

失败:初始治疗1～3 h观察,存在以下主要标准情况之一或次要标准2个以上即为NPPV失败,需改为有创通气治疗。主要标准:烦躁不安加重或嗜睡甚至意识丧失;呼吸抑制或停止;严重心血管并发症(收缩压 <70 mmHg或 >180 mmHg,HR<50次/min)。次要标准:不论何种吸氧浓度,PaO2<45 mmHg;RR≥35次/min;pH≤7.30;调整呼吸机参数IPAP达30 cmH2O,潮气量无明显增加,呼吸困难不能改善。

有效:初始治疗1～3 h观察,出现以下情况为有效,可继续使用NPPV。临床表现气促改善;辅助呼吸肌动用减轻和反常腹部呼吸运动消失;呼吸频率减慢;心率减慢;在吸氧流量不变,NPPV参数不增加的情况下,SPO2有上升趋势;治疗1～2 h后复查动脉血气(上机状态),PaO2≥60 mmHg。减少NPPV通气时间标准:在不用NPPV通气1 h以上,能达以下指标:R<30次/min,PaO2>75 mmHg(FIO2≤50%)。

成功:当病情好转,R<25次/min,PaO2>80 mmHg,PaCO2<45 mmHg(FIO2≤50%)。

2 结 果

2组患者基本情况比较、治疗前各监测指标无统计学差异。结果见表1。

表1 2组基本情况比较

NPPV可改善气体交换,降低呼吸频率、提高氧和指数,降低二氧化碳分压。结果见表2。

表2 2组患者治疗前、治疗1 h、24 h后呼吸血流动力学比较

对照组有18例(69%)需气管插管,NPPV组中有17例(63%)需气管插管,2组比较无显著差异。ICU滞留天数分别为(25±23)d、(17±19)d,差异不显著;对照组26例患者中有13例死亡,死亡率50%,NPPV组27例中有9例死亡,死亡率33%,差异不显著。

作者发现在其中PaCO2>45 mmHg的患者中应用NPPV较PaCO2≤45 mmHg者有较高的成功率。在PaCO2>45 mmHg的患者中NPPV组及对照组的插管率分别为36%、100%;ICU住院时间分别为(13±15)d、(32±30)d;死亡率分别9%、66%。在PaCO2≤45 mmHg的患者中NPPV组及对照组的插管率、ICU住院时间、死亡率无显著差异。另外在所有患者中有18位符合ARDS诊断[5-6]。在这些患者中应用NPPV并不能降低插管率、ICU住院时间、死亡率。

3 讨 论

CAP是一种常见病和多发病,不少患者发展成重症肺炎,伴或不伴ARF。据有关资料报道[7-9],重症CAP死亡率达28.5%,若出现合并ARDS则死亡率可迅速升至90%。重症肺炎病理生理学改变主要为:肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞的损伤,导致肺表面活性物质的减少、肺顺应性下降和肺实变的出现引起通气/血流比例失调,影响了肺泡的氧合,最终出现了低氧血症,甚至ARF。ARDS属ARF范畴,是重症肺炎的严重并发症。重症CAP除了有效地抗感染治疗,呼吸功能支持治疗也是重要的措施。NPPV可以复张塌陷或通气不佳的肺泡,因而能减少肺内分流和改善通气灌注不均,改善呼吸肌群疲劳,为患者提供压力支持通气,使患者的潮气量增加,并增加肺泡内压力以纠正低氧血症,短时间内可改善通气,纠正呼吸衰竭。

在CAP伴ARF患者中使用NPPV的报道不多,且报道疗效不一[4]。ConfalonLeri M 等[10]的研究表明在CAP伴ARF患者中应用NPPV能降低插管率和缩短ICU住院时间 。JolliLL P等[11]认为尽管在伴ARF的重症CAP患者中应用NPPV能提高动脉氧,但是插管率仍很高(60%)。AntonelliLL[12]通过多中心调查分析表明在ARDS及CAP患者中使用NPPV插管率分别达51%、50%。Domenighetti G[13]的研究表明在伴ARF的重症CAP患者中应用NPPV 38%需插管。

在作者的研究发现:在重症CAP合并ARF的患者中应用NPPV可改善气体交换,降低呼吸频率、提高氧和指数,降低二氧化碳分压。同时,患者的呼吸情况得到改善,使得心率也下降。但NPPV不能降低插管率、ICU住院时间、死亡率。从表1可以看出,NPPV组SPACHEⅡ评分(17±7)较对照组(12±5)高,病情较重。SPACHEⅡ>20分者,在 NPPV组、对照组各有 6名(22%)、2 名(7%)。Phua J等[14]及 Mehta S等[15]发现在SPACHEII值较高的ARF患者中应用NPPV的疗效欠佳。SPACHEⅡ值较高者,通常意味着病情较重,呼吸衰竭更难以逆转,在这种条件下,NPPV有可能难以起作用。因而,在NPPV组中重症患者较多这一因素,可能对作者的结论有影响 。

另外,作者发现在合并二氧化碳潴留的重症CAP伴ARF患者中应用NPPV能降低插管率、ICU住院时间、死亡率。作者推测在伴二氧化碳潴留的重症CAP并ARF患者中应用NPPV可能能获得更大益处。NPPV在因呼吸肌疲劳有关的伴二氧化碳潴留ARF中应用有更大疗效。Phua J[14]、Wysocki M[16]、Kitahara Y[17]的研究结果均表明在伴有高碳酸血症的ARF患者中应用NPPV有更大疗效。在作者的研究中,17名Pa-CO2>45 mmHg的患者中,11名接受NPPV治疗,仅4例(36%)需气管插管;6名接受传统治疗,6例(100%)均需气管插管,P<0.05。此结果表明,在高碳酸血症的重症CAP伴ARF患者中应用NPPV,能减低插管率,随之ICU住院时间缩短,有可能降低死亡率。同时发现,所有的患者中有18位符合ARDS诊断。在这些患者中应用NPPV并不能降低插管率、ICU住院时间、死亡率。此结果与Agarwal RL等[18]所做的荟萃分析结果一致。

据本组研究的结果可以看出,NPPV对改善肺的氧合功能和缓解缺氧症状上,有明显的治疗效果。在合并二氧化碳潴留的重症CAP伴ARF患者中应用NPPV可能获得更大益处,在合并ARDS的CAP患者中应用NPPV不能降低插管率、ICU住院时间、死亡率。

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