新辅助动脉灌注紫杉醇和奈达铂治疗宫颈癌临床观察

陆建勋,罗 彪,毛桂珍

(广西省右江民族医学院附院肿瘤科,广西百色,533000)

新辅助化疗是近年兴起的一种宫颈癌的术前辅助治疗措施。患者在手术前进行先期化疗能缩小肿瘤体积和减少转移范围,降低肿瘤分期[1]。TP方案是目前宫颈癌的标准治疗方案,通过动脉灌注化疗,则进一步提高疗效,但同一天灌注较大剂量顺铂,消化道系统等毒副反应较大,耐受性和依从性较差。奈达铂为第二代铂类抗癌药,抗瘤谱广,毒性低,与顺铂无交叉耐药。本院于2008年10月～2010年6月期间采用PTX联合NDP经动脉灌注治疗宫颈癌,观察其疗效和毒副反应并与TP方案作对比,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

102例宫颈癌患者随机分为NDP组(n=45)和PDD组(n=57):NDP组,经活检病理学证实,其中鳞癌43例,腺癌2例;年龄31～67岁,中位年龄51岁;无贫血 22例,轻度贫血13例,中度贫血8例,重度贫血2例;UICC临床分期为ⅠB～ⅡB,KPS评分均>60分。PDD组,经活检病理学证实,其中鳞癌53例,腺癌4例;年龄32～69岁,中位年龄50岁;无贫血29例,轻度贫血15例,中度贫血10例,重度贫血3例;UICC临床分期为ⅠB～ⅡB,KPS评分均>60分。

1.2 治疗方法

所有患者以Seldinger技术[2]经股动脉入路,用5F导管分别超选择插管至髂内动脉,行DSA造影显示肿瘤供血动脉,宫颈癌的供血动脉主要为子宫动脉和/或阴部内动脉,供血动脉单独为子宫动脉且有卵巢分支,则以2.8F微导管避开卵巢动脉超选择插入后进行灌注化疗。NDP组化疗药物为PTX 135 mg/m2、NDP 80 mg/m2,两侧血管各灌注半量药物。为避免PTX灌注引起的血管痉挛影响NDP的灌注,而先以NDP半量灌注,再以PTX半量灌注,灌注PTX时视情况予利多卡因或吗啡治疗以减轻疼痛。用PTX前常规抗过敏治疗,化疗后处理毒副反应。21天为1个疗程,连续治疗2个周期,第2周期结束后进行CT复查、体检,评价疗效。PDD组化疗药物为PTX 135 mg/m2、PDD 80 mg/m2,每边血管各灌注半量药物,同样先予PDD灌注,后予PTX灌注,PDD治疗当天及前后1天予水化、利尿等处理,治疗2个周期后进行疗效评价。重度贫血患者化疗前予输血,症状改善后再化疗。

1.3 评价标准

按照WHO实体瘤疗效评价标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)及进展(PD),以CR+PR为有效。

1.4 毒副作用

化疗毒性反应评价参照WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准,分为0～Ⅳ度5个级别,本研究重点观察消化道反应。

2 结 果

2.1 疗效评价

NDP组45例,CR 7例,PR 34例,SD 4例,总有效率(PR+CR)为 91.1%;PDD组57例,CR9例,PR 4 1例,SD 7例,总有效率为87.7%。两组总有效率比较无显著差异,P>0.05。

2.2 毒副反应

两组化疗毒副反应比较结果显示,NDP组主要不良反应有骨髓抑制、局部软组织酸痛、脱发,消化道反应轻;PDD组主要不良反应有骨髓抑制、局部软组织酸痛、脱发,消化道反应较重。两组毒副反应中肾毒性、外周神经毒性等的发生率和严重程度相似,差别主要在消化道反应,NDP组呕吐发生率为35.6%,均为Ⅰ～Ⅱ度消化道反应,DDP组中Ⅰ～Ⅱ度消化道反应32例,Ⅲ度消化道反应16例,呕吐发生率为84.2%,两组呕吐发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组化疗毒副反应比较(例)

3 讨 论

对可切除的宫颈癌患者,新辅助化疗是重要的治疗手段,一般采用2～3个疗程,目的是提高可切除率和治疗亚临床病灶,尤其是对于肿瘤体积大、宫旁有转移的进展期肿瘤患者,可缩小瘤体,减少淋巴转移,为根治手术创造条件,为年轻患者提供宝贵的手术机会和保留卵巢功能的机会。TP方案是宫颈癌的标准治疗方案,国外研究报道[3],以TP为新辅助化疗方案治疗宫颈癌,总有效率高达91%。PDD和PTX的疗效与剂量呈量-效关系,提高剂量可提高疗效,但它们均为剂量限制毒性药物,通过静脉化疗受其毒性和首过效应限制,不能超限提高剂量以提高局部药物浓度,否则机体不能耐受毒性。超选择插管至肿瘤的供血动脉并避开卵巢动脉进行化疗,既保护卵巢功能,也提高局部药物浓度达静脉用药的10～100倍,从而增加疗效,因此术前经动脉灌注化疗是治疗宫颈癌的较佳模式。然而,PDD的给药方式是一天给药,且灌注时间不到1小时,导致毒性增加,特别是消化道反应明显增加,研究表明,PDD剂量达70 mg/m2时,呕吐的几率达70%以上,降低了临床耐受性。

NDP是二代铂类抗癌药物,抗癌机制与PDD相同,与PDD无交叉耐药,抗瘤谱广,用于头颈部肿瘤、肺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤等。文献报道,NDP与PDD疗效相当,在消化道反应、肾毒性和外周神经毒性方面低于 PDD,而骨髓抑制较PDD强,其剂量限制性毒性是血小板减低[4-5],大约3星期后达到低点并需要1星期的时间恢复,推荐剂量是80～120 mg/m2,每 4星期给药,对于老年人及身体状态较差的病例,80 mg/m2也被认为是有用的给药剂量。本组采用NDP 80 mg/m2治疗宫颈癌,在保证疗效的前提下尽量减少Ⅲ～Ⅳ度的血液毒性,而通过动脉灌注化疗又可提高疗效。

本组研究结果显示,NDP联合PTX经动脉灌注治疗宫颈癌获得了91.1%的有效率,为较高的有效率,与对照组的有效率相当,提示经动脉灌注治疗疗效较高,比一些报道略高[6],可能与本组超选择插管的程度高有关。在毒副反应方面,两组的骨髓抑制程度相似,白细胞减少的发生率和程度差别无统计学意义,无Ⅲ、Ⅳ度的血小板减少,而且,在肾毒性、外周神经毒性方面,两组的发生率和程度也相似,与文献报道不一致,可能与患者为初治、疗程少、给药速度和动脉灌注化疗的药代动力学有关。差别较大的是消化道毒性,两组不论在发生率和程度上都有明显差别,提示NDP比PDD耐受性高。然而,NDP组的呕吐发生率较文献报道的略高,可能与给药的速度有关。在脱发和过敏反应方面,PTX的相关度更高,NDP引起该方面的相关性需要进一步研究。

值得一提的是,经动脉灌注治疗的优势还在于止血方面,所有患者均在第一疗程内完全止血,有部分患者在术后第一天即止血,依从性较高,但栓塞止血更迅速。术前局部疼痛与动脉用PTX刺激血管导致的疼痛存在交叉,不易判断经动脉灌注化疗在止痛方面的疗效。经动脉灌注化疗疗效高,但仍有约10%的患者从中不受益,主要是腺癌的患者,可能与肿瘤异质性、肿瘤耐药等相关,单纯化疗不能提高疗效,需结合栓塞治疗。

[1]赵营,黄守松,杜佩妍.顺铂联合紫杉醇方案在局部晚期宫颈鳞癌新辅助化疗中的应用[J].南方医科大学学报,2008,28(11):2072.

[2]李麟荪.Seldinger技术与术前、术后处理的规范化问题[J].介入放射学杂志,2002,1(11):74.

[3]Park DC,Kim JH,Lew YO,et al.Phase II trail of neoadjuvant paclitaxel and cisplatin in uterine cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2004,92(1):59.

[4]崔一民,孙忠民,杉本孝一,等.奈达铂(Nedaplatin)在大鼠体内的肾毒性和骨髓抑制的时辰毒理学研究[J].中国医院用药评价与分析,2002,4(2):106.

[5]靳红,张云艳,成海燕.放射治疗联合每周使用奈达铂治疗中晚期宫颈癌疗效观察[J].实用临床医药杂志,2010,14(9):68.

[6]徐云.新辅助动脉介入化疗治疗宫颈癌36例疗效分析[J].苏州大学学报,2007,27(4):666.