小剂量短程奥氮平联合氟西汀治疗老年卒中后抑郁的研究

陈 军

江苏无锡市中医医院神经内科（214001）

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常见并发症，国内脑卒中患者PSD 的发生率为23 %～76.1 %[1]。有报道显示约1/ 3老年卒中患者出现抑郁症状[2]。患者常表现为焦虑、情绪低落、兴趣减退等，严重影响生活质量，增加脑血管病的死亡率[2]。目前，已有报道指出短期使用小剂量奥氮平配合氟西汀治疗PSD，取得较为满意的疗效[3]。目前国内两者联合治疗老年PSD的报道较少。本课题组于2008年3月至2010年3月，用小剂量短程奥氮平联合氟西汀治疗34例老年PSD患者，也取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例老年PSD患者均为2008年3月至2010年3月无锡市中医医院神经内科住院患者。其中男性40例，女性32例，平均年龄（68.2±5.6）岁。符合全国第四届血管病学术会议制定的脑出血、脑梗死诊断标准，并经CT 或MRI 证实无明显失语及意识障碍，无癫痫、青光眼、前列腺肥大病史，能完成各项观察评分，并符合中国精神障碍分类与诊断标准（第3 版） 中抑郁症诊断标准：Hamilton 抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 24项≥20分，既往无精神病史。将筛选出的老年PSD 患者按照年龄、性别、HAMD评分分为联合用药组（氟西汀+奥氮平）34例和氟西汀组38 例，两组患者的性别、年龄、病情等均无显著性差异（P＞ 0.05）。

表1 氟西汀奥氮平联合治疗组与氟西汀单独用药组对PSD患者HAMD评分的影响

表2 氟西汀奥氮平联合治疗组与氟西汀单独用药组总有效率的比较 (例数 %)

表3 氟西汀奥氮平联合治疗组与氟西汀单独用药组不良反应的差别 (例数 %)

1.2 治疗方法

联合用药组给予氟西汀（百忧解，Prozac，美国礼来公司）20mg/d，连续6周，早期每晚合用奥氮平（再普乐，Zyprexa，美国礼来公司）2.5～5mg，连续2周；对照组单用氟西汀20mg/d，连续6周。

1.3 疗效评定

分别在于治疗前及治疗开始后3d、1周、2周、4周、6周时采用汉密顿抑郁量表24项（hamilton depression scale，HAMD）评定临床疗效。疗效评定标准为HAMD减分率≥50%计算显效率；减分率=（治疗前评分值一治疗后评分值）/治疗前评分值。同时采用不良反应量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）评定不良反应。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗后HAMD评分临床疗效的比较

联合用药组治疗3天后HAMD评分从（36.2±3.4）下降为（30.5±2.6），差别有显著性（P＜0.05），疗效随治疗时间延长而递增，至第6周已降为（18.5±3.9）。而氟西汀组治疗3d后HAMD评分为（37.9±3.6），与治疗前（38.4±4.1）相比无显著性差别；治疗2周后才较治疗前有显著性降低（P＜0.05）。治疗后联合用药组HAMD评分明显低于氟西汀组，两组间比较差异有显著性（P＜0.05，表1）。

2.2 治疗后不同时间总显效率的比较

治疗后3d、1周、2周时联合用药组总有效率显著高于对照组，但两组在4、6周时总有效率差别无统计学意义（表2）。

2.3 两组不良反应发生情况的比较

联合用药组主要不良反应为嗜睡与头晕，明显多于单用氟西汀组，差异有显著性 （P＜0.05）。氟西汀组主要不良反应为失眠与激越，明显高于治疗组，差异亦有显著性 （P＜0.05，表3）。

3 讨 论

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常见并发症，有报道显示国内脑卒中患者PSD 的发生率为23 %～76.1 %[1]。且脑卒中又是老年人的常见病。也有报道显示约1/ 3老年卒中患者出现抑郁症状[2]。在临床实践中，我们发现部分老年卒中患者，存在不同程度的焦虑抑郁症状和睡眠障碍，大大影响其神经功能的恢复。目前药物治疗老年抑郁症，应首选副作用较小的5-HT 再摄取抑制剂、5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂等较新型抗抑郁药物，且用药一定要从小剂量开始，逐渐加量[2]。其中5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰等为目前临床常用的新型抗抑郁药，但其普遍存在起效较慢，一般使用其2～4周后才起效，难以迅速改善该类患者焦虑抑郁症状和睡眠障碍；且该类药物可产生焦虑不安，失眠等不良反应，从而加重原有的焦虑障碍，严重影响了伴焦虑抑郁症状的老年卒中患者的抗抑郁治疗依从性和疗效。如何尽快控制老年卒中患者抑郁障碍伴有焦虑症状，使其能较顺利地渡过前两周，从而提高治疗依从性及疗效成为临床上较为突出的问题。目前国内已有短期使用小剂量奥氮平，配合氟西汀联合治疗PSD的报道，但使用该法治疗老年PSD的报道较少。本研究显示短程小剂量奥氮平联合氟西汀治疗老年PSD在治疗3d、1周及2周后的总有效率分别高达55.9%、73.5%、82.4%，明显高于单用氟西汀组，从而极大地提高了老年PSD患者的治疗依从性和脑卒中的临床康复效果。

新型抗抑郁剂5-HT再摄取抑制剂如氟西汀等产生焦虑不安，失眠等不良反应，加重焦虑障碍，是因为其对不同的5-HT受体没有特异性，兴奋5-HT2受体所致。且其起效慢，导致患者依从性下降，部分患者脱落治疗使治疗失败。近年来临床研究发现，奥氮平联合氟西汀治疗抑郁症可取得肯定疗效[3]。奥氮平为新型抗精神病药，对中脑边缘系统具有选择作用，特别是对该区域的D1或D4受体有作用，可同时引起前额叶皮层的多巴胺/去甲肾上腺素释放（或）5-HT2A的拮抗，可有效改善精神病理的各个方面，临床上除用于治疗精神分裂症外也可用于治疗其他精神障碍[4,5]。奥氮平不同寻常的抗焦虑和抗抑郁作用可能与其本身更多的选择性有关，如对多巴胺D1、D4，皮质额叶前部去甲肾上腺素释放以及5-HT2A拮抗作用有关，利用奥氮平这种不同寻常的抗焦虑和抗抑郁作用，对伴焦虑抑郁症状和睡眠障碍老年卒中患者，在抗抑郁治疗的起始阶段，配合氟西汀短期使用，不但克服了氟西汀抗抑郁起效慢的缺点，同时可迅速改善其睡眠障碍，消除一过性焦虑反应。本文结果表明，对伴焦虑抑郁症状和睡眠障碍老年卒中患者，氟西汀联合奥氮平治疗抑郁症的效果要好于单用氟西汀。

奥氮平常见的不良反应有嗜睡和体重增加[6]。加上老年患者大脑兴奋性减退，更易发生嗜睡，容易导致病情变化的误诊，更容易影响老年卒中患者的康复。已有文献报道[7]短期使用小剂量奥氮平，配合氟西汀治疗卒中后抑郁，从不良反应情况看治疗组主要为嗜睡6（17.6% ）、头晕7（20.6%）明显高于对照组。故在本组的治疗中，奥氮平的起始量为2.5mg，是常规最小剂量的一半，如疗效不佳增至5mg。结果显示，嗜睡发生率6（17.6%）明显低于已有文献报道[8]，给予减少至1.25mg处理后消失。而对照组失眠10（26.3%），激越7（18.4%）却明显多于治疗组。由此可见用氟西汀治疗老年PSD初期合用奥氮平并无严重不良反应，且笔者以为采用起始量2.5 mg，常规最小剂量的一半更为适宜。

总之，单用氟西汀治疗老年PSD早期疗效较低，且起效较慢，而合并使用短程小剂量奥氮平比单用氟西汀起效快，不良反应发生率无明显增加，与奥氮平联合氟西汀治疗抑郁症的报道相符[9]，大部分患者抑郁焦虑症状在1周内便有显著改善，停用奥氮平后继续氟西汀治疗疗效仍稳定。但本研究样本量较小，还有待以后扩大样本量做进一步研究。

[1]许士奇,勾丽洁.脑卒中后抑郁的临床研究概况[J].临床荟萃,2007,22(11)：828-830.

[2]曹晶晶,裴志勇,毕磊.老年脑卒中后抑郁的及康复治疗[J].中国康复理论与实践,2008,16(6)： 548-551.

[3]Dodd S,Berk M.Olanzapine/fl uoxetine eombinati on for treatment—resistant depression： efi cacy and clinical utility[J].Expert Rev-Neumther,2008,8(9)： 1299-1306.

[4]Beasley CM,Stauffer VL,LiuSeifert H,et a1.All-cause treatment discontinuation in schizophrenia during treatment with olanzapine relative to other antipsychotics： an integrated analysis[J].Clin Psyehopharmacol,2007,27(3)： 252-258.

[5]喻跃国,陈小仙,杨致蓉,等.氟西汀合并小剂量奥氮平治疗抑郁症的对照研究[J].现代中西医结合杂志,2008,17(18)：2757-2759.

[6]赵红,耿怀霞.短疗程奥氮平联合氟西汀快速控制抑郁和焦虑[J].中华医学实志,2008,7(4)：305-307.

[7]刘中霖,王丽敏,刘军等.短程奥氮平联合氟西汀治疗卒中后抑郁[J].中山大学学报(医学科学版)2002,26(3S)：209-210.

[8]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社,2007：266.

[9]Brown E,Dunner DL,MeElrov SL,et a1.Olanzapine/fluoxetine combination vs.1amotrigine in the 6-month treatment of bipolar I depression[J].Int Neumpsyehopharmaeol,2008,11(2)： l-10.