血流动力学检测在新生儿窒息诊断治疗中的作用

董文杰

辽宁省本溪市中心医院（117000）

在我国，新生儿窒息是围生儿死亡和致残的重要原因。据国外报道，其发生率为5%～6%，国内报道其发生率为4.7%～8.9%。根据全国18城市的调查资料，窒息及其并发症占全部新生儿死亡原因的33.5%，其中3%的患儿遗留脑瘫后遗症[1]。新生儿窒息是围生期医学的重要课题。做好本病防治，对降低围生儿病死率和优生优育具有重要意义。为探索新生儿窒息早期诊断的敏感和特异性的指标，本文对窒息新生儿的血流动力学进行了检测。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2007年1月至2008年12月在本溪市中心医院产科出生、有窒息史的足月新生儿56例，其中轻度窒息38例、重度窒息18例。无感染、先天畸形或心脏疾病。以同期出生的健康新生儿20例为正常对照。两组新生儿的胎龄、出生体质量无显著性差异。

1.2 检测指标

使用日立EUB-515型彩色多普勒超声诊断仪，分别测定大脑中动脉、肾动脉的收缩期峰值流速（PSFV，cm/s）、舒张末流速（EDFV，cm/s）、时间平均流速（TMFV，cm/s）、搏动指数（PI）及阻力指数（RI）。

2 结 果

2.1 窒息新生儿大脑中动脉血流动力学变化

新生儿窒息后脑动脉PSFV、EDFV及TMFV均显著减慢，PI及RI增大，与正常相比，均有著性差异。提示新生儿窒息后脑动脉血液灌流阻力增大，脑组织血液灌流量减少。复苏治疗后3d，上述指标可恢复正常，与正常组相比，均有显著性差异，见表1。

2.2 窒息新生儿肾动脉血流动力学变化

窒息缺氧对新生儿肾动脉血流动力学影响较大，血流速度可减少50%，血流阻力增大，与正常组相比，均有显著性差异。复苏治疗后3d，上述指标可恢复正常，与正常组相比，均有显著性差异，见表2。

3 讨 论

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制，导致进行性低氧血症，伴酸中毒以及机体脏器功能障碍。据报道，其发生率国内占活产儿的5%～10%，国外占活产儿的5%～6%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一[2]。目前，国内多以阿普加（Apgar）评分来诊断新生儿窒息，1min内Apgar评分8～10分评为正常、4～7分评为轻度窒息、0～3分评为重度窒息。苦出生后1min Apgar评分超过8分，但数分钟后降至≤7分，亦可诊断为新生儿窒息。但由于Apgar评分易受多种因素的影响，Apgar评分标准对诊断新生儿窒息并不完全正确，存在以下几点问题：①易受药物或原非缺氧性疾病的影响，如早产儿、母亲临产时用药、有神经肌肉疾患的新生儿，虽无窒息，但评分低；儿茶酚胺释放增加则使Apgar评分增高；②Apgar评分不能正确反映新生儿窒息患儿酸中毒的程度，评分相同的新生儿患儿pH值的差别可以很大；③新生儿窒息引起的器官损害与其出生时Apgar评分的关系不一致，有研究发现，21%的缺氧缺血性脑病患儿的Apgar评分并不低[3]；④Apgar评分诊断新生儿窒息的敏感度并不完全满意，只能识别出生后有呼吸抑制表现的新生儿，而不能识别宫内窘迫在出生前已缓解的新生儿。近年来认为，应对出生时怀疑有新生儿窒息的患儿加做脐血血气分析，以增加诊断的准确性。最新的研究认为，对于新生儿窒息的诊断应结合病史、临床表现、实验室检查以及影像学的资料进行综合分析。美国儿科学会和妇产科学会将新生儿窒息定义为：①脐动脉血气分析显示严重的代谢性或混合性酸中毒（pH＜7）；②Apgar评分0～3分并持续5min以上；③新生儿早期有神经系统症状表现，如惊厥、肌张力低下、昏迷或缺氧缺血性脑病；④新生儿早期有多脏器功能不全的证据。美国儿科学会和妇产科学会诊断标准、国际通用围生期新生儿窒息诊断标准和新生儿脑损伤委员会的诊断标准都强调严重酸中毒与脏器功能的实质性损害，即尽管有缺氧、酸中毒，但无脏器功能障碍，不能称为新生儿窒息。新生儿窒息一定有缺氧、酸中毒；而缺氧、酸中毒不一定发展为新生儿窒息。

新生儿窒息可引起多系统损伤，本病致死、致残的主要原因是窒息缺氧造成多脏器（心、脑、肾等）损伤所致。有研究认为，窒息新生儿约70%合并不同程度的脏器损伤，其中脑损伤是最受人们关注的问题。越来越多的资料表明，窒息后脑血流动力学的改变是新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的主要原因。但国内外文献关于窒息引起HIE时脑血流的改变结果报告不一，认为窒息后脑血流减少，甚至出现舒张期无血流现象是引起窒息后脑损伤的主要原因[4]。也有报道称，窒息后HIE时脑血流量明显增加，认为过度灌注是HIE的重要表现。最新的一项研究表明，轻度及中度HIE时脑血流量显著降低，重度HIE时显著升高。本资料表明，无论轻度或重度窒息组，脑血流均有变化，PSFV、EDFV、TMF减低，阻力指数（PI、RI）升高，与正常组相比，均有显著性差异。实际上，新生儿脑血流易受多种因素的影响，窒息新生儿常常伴有严重缺氧酸中毒、高碳酸血症、乳酸堆积、脑水肿、脑出血等，各因素可同时存在，又可相互影响，加重脑血流波动，各种因素导致脑血流自动调节功能丧失，因此呈现高速低阻、低速高阻等不同的血流动力学状态。我们的研究还表明，新生儿窒息对肾动脉血流动力学变化最大，肾动脉血流速度可降低50%。窒息后血液重分布是机体的自我调节，但肾血流量明显减少可导致肾功能衰竭。因此，研究窒息后肾血流的变化规律将有助于判定预后和指导治疗。

表1 窒息新生儿大脑中动脉血流动力学变化（±s）

表1 窒息新生儿大脑中动脉血流动力学变化（±s）

分 组 PSFV EDFV TMFV PI RI窒息组1d 40.12±9.21 10.34±4.32 22.92±7.87 1.31±0.41 0.82±0.17窒息组3d 60.32±8.41 21.44±3.22 32.86±7.78 1.03±0.34 0.52±0.21对照组 62.56±8.45 23.27±3.79 35.78±4.91 1.01±0.18 0.51±0.14

表2 窒息新生儿肾动脉血流动力学变化（±s）

表2 窒息新生儿肾动脉血流动力学变化（±s）

分 组 PSFV EDFV TMFV PI RI窒息组1d 26.32±6.21 5.34±3.32 12.82±7.87 1.98±0.31 0.81±0.27窒息组3d 45.23±6.12 12.43±3.23 22.28±7.78 1.08±0.13 0.51±0.72对照组 46.66±7.45 13.27±3.69 25.88±4.61 1.21±0.28 0.59±0.24

现在已经有学者认为新生儿窒息实际上是产前或产程中窒息在出生后的表现和继续，故目前国际上对这一连续的病理过程称为围生期窒息。因此，探索早期诊断窒息的指标具有重要的意义。目前已经有多种技术被用于围生期窒息的检测，如胎儿脉搏氧饱和度监测、胎心率神经网络电脑分析、磁共振光谱仪、近红外光谱仪、正电子发射断层显影术、单光子发射断层显影术和脑电图、诱发电位等，但均未取得公认的标准，而且这些方法所用技术设备复杂，难以在临床推广应用。为此，我们把彩色多普勒超声诊断仪为检测新生窒息的一种手段，对其血流动力学进行了研究。本研究结果表明，窒息新生儿大脑中动脉和肾动脉血流动力学有明显改变，超声检测具有简便、直观、无创等优点，可动态检测窒息新生儿重要脏器的血流动力学变化，值得推广应用。

[1]唐桂荣,冯秀银.282例新生儿窒息临床研究[J].中国妇幼保健,2008,23(25):356l-3562.

[2]吕晓俊.新生儿窒息复苏的经验与体会[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(5):674-675.

[3]杨于嘉,姚裕家.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J].中华儿科杂志,2005,43(8):584.

[4]李国霖.经颅多普勒超声在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用[J].哈尔滨医科大学学报,2007,41(5):460-462.