胸段硬膜外阻滞联合全麻在快速康复外科中的应用性研究

王 刚,江志伟,周志宏,李伟彦,黎介寿

(南京大学医学院临床医学院南京军区南京总医院,1.解放军普外科研究所;2.麻醉科,江苏南京,210002)

近几年,国内外极力推广一种称之为快速康复外科(Fast Track Surgery,FTS)的理念,其目的是为了减轻围手术期患者的手术创伤,降低手术造成的应激反应,以取得患者快速康复的效果。FTS的措施中强调了应用胸段硬膜外阻滞联合全麻的麻醉方式,并在术后应用硬膜外置管止痛,其主要目的便是阻断交感神经对应激的反应。本研究观察胸段硬膜外阻滞联合全麻应用于结肠手术对机体应激、循环状态及术后肠功能恢复的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择施行结肠癌切除手术的44例患者随机分为单纯全麻组(Ⅰ组)、胸段硬膜外阻滞联合全麻组(Ⅱ组),每组22例。术前均排除心、肺、肝、肾等器官功能严重异常,血红蛋白浓度(Hb)均大于9.0 g/L,无凝血指标异常,近期无服抗凝药物、止血药物和抗纤溶药物史。手术中及术后均无输血。2组患者年龄、体重、体质指数(BMI)、ASA分级及手术切除范围见表1。

1.2 麻醉方法

Ⅰ组全麻诱导,静注咪唑安定 0.08～0.1 mg/kg,芬太尼 2～4 μ g/kg,丙泊酚2 mg/kg,罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg,气管插管后接麻醉机,行机械通气,潮气量8～10 mL/kg,呼吸12次/min,I∶E为1∶2;麻醉维持采用间断静注芬太尼2～4 μ g/kg,持续泵入丙泊酚4～8 mg/kg,阿曲库铵0.1～0.15 mg/(kg·h)。Ⅱ组行胸段硬膜外穿刺,准备行右半结肠切除置管于T10～T11,准备行左半结肠、乙状结肠和直肠切除置管于T11～T12。头向置管3～5 cm。试验剂量:2%利多卡因5 mL,确认硬膜外导管位于硬膜外腔后经硬膜外导管注入0.375%罗派卡因+1%利多卡因8～10 mL,麻醉平面:右半结肠阻滞平面控制在T6～L2,左半结肠、乙状结肠和直肠癌阻滞平面需达T6～S4。手术中每隔1.5 h注入追加0.375%罗派卡因+1%利多卡因4～5 mL;然后行全身麻醉诱导,全麻诱导方法同Ⅰ组,全麻维持采用持续泵入丙泊酚2～4 mg/kg,阿曲库铵0.1 mg/(kg·h);关闭腹膜时阿曲库铵停止给药,缝合皮肤时丙泊酚停止给药,术后经硬膜外导管给予0.75%罗派卡因30 mg、芬太尼0.2 mg行硬膜外镇痛。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前、插管后1 min、手术切皮时、切皮后1 h、拔管后1 min经非输液前臂静脉采血5 mL测Cor(化学发光法)、E(改良荧光法)、Glu(葡萄糖氧化法),血标本均在用血管活性药物前采集。入室平卧20 min后测量心率(HR)与平均动脉压(MAP)与诱导前水平,诱导后开始连续监测HR和MAP,分别记录静脉后、麻醉诱导后、插管后1min、手术切皮时、切皮后1 h、拔管后1 min时的HR和MAP,记录麻醉用药用量,术毕苏醒时间、拔除气管导管时间及术后排气时间。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0软件进行分析,按均数±标准差(±s)表示,采用成组 t检验进行差异分析,以P<0.05为差异有显著性统计学意义,P<0.01为差异有非常显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

2组患者的年龄、体重、BMI和ASA分级均无显著差异,见表1。

表1 一般数据

2.2 应激指标的变化

Ⅰ组Glu于切皮时高于Ⅱ组(P<0.05),切皮后1 h显著高于Ⅱ组(P<0.01),而且Ⅰ组Glu升高出现早;皮质醇浓度与血糖变化一致,且Ⅰ组皮质醇浓度切皮后1 h和拔管后1 min均比麻醉前明显升高(P<0.05),而Ⅱ组术中较平稳;Ⅰ组E在气管插管后和气管拔除后明显升高(P<0.05),Ⅱ组术中较平稳,见表2。

表2 2组患者手术前后应激指标的变化

2.3 血压心率变化

麻醉诱导后,2组HR、MAP均显著降低(P<0.05);组间比较未见显著性差异。插管后1 min、切皮时及拔管后1 min,Ⅰ组HR、MAP均显著变化,而Ⅱ组未见明显改变,组间比较有显著性差异(P<0.05),见表3。

表3 2组患者手术前后血压心率变化

2.4 全麻用药剂量

丙泊酚用量I组:(642.1±19.8)mg,Ⅱ组:(473.4±21.4)mg,Ⅱ组明显少于Ⅰ组(P<0.05)。

2.5 术后苏醒拔管时间及术后通气时间

术毕苏醒时间及拔管时间:Ⅰ组(17.3±3.0)min、(27.5±4.0)min, Ⅱ组(6.50±2.1)min、(11.0±2.5)min,Ⅱ组术后苏醒时间与拔管时间均明显短于Ⅰ组(P<0.05);术后通气时间:Ⅰ组(4.64±1.37)d,Ⅱ组(2.94±1.14)d,Ⅱ组明显短于Ⅰ组(P<0.05)。

3 讨 论

FTS的核心是通过综合处理以减轻手术患者的创伤应激,缓解组织的分解代谢,以促进患者术后的快速康复[1],在FTS的措施中强调了应用胸段硬膜外阻滞联合全麻的麻醉方式,术后应用硬膜外置管止痛,其主要目的在阻断交感神经对应激的反应,减少炎性介质、细胞因子的释放,以减少全身性的炎性反应以及胰岛素抵抗[2],来达到快速康复的目的。应激是指机体在受到内外环境过强和有害刺激时所出现的一组与刺激因素的性质无直接关系的非特异性全身适应反应。围手术期焦虑、各种有创操作刺激、麻醉和手术侵袭、手术后疼痛等都是围手术期常见的应激原,在这些应激原中,手术创伤的严重程度是引起围手术期应激反应最重要的因素。围手术期应激通过交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)的作用产生分解代谢激素儿茶酚胺(主要是肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺)、终末激素皮质醇,儿茶酚胺水平通过激活α-肾上腺素能受体而抑制胰岛素的分泌,同时刺激又引起胰高血糖素的分泌增加,进而引起心率加快、血压升高、外周脂肪和蛋白分解增多、血糖升高、水钠潴留以及免疫功能抑制等反应[3]。因此,围手术期的应激反应严重影响手术患者的器官功能恢复。单纯全麻不能完全抑制手术麻醉期间的麻醉与手术操作刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质分泌的大量应激激素[4]。如果采取浅麻醉会发生术中知晓、高血压等并发症,增大全麻用药浓度、加大麻醉深度会产生严重的心血管并发症,如心肌抑制、心律失常等,并且患者可能发生术后疼痛、恶心呕吐等。同样,单纯硬膜外麻醉也不能够完全阻滞所有有害刺激的传入,常常发生镇痛不全、呼吸抑制等。而胸段硬膜外阻滞联合全麻时,由于硬膜外阻滞抑制交感肾上腺髓质的传出冲动,使肾上腺、去甲肾上腺分泌减少[5-6],同时还能抑制伤害性刺激下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋,导致皮质醇分泌减少,有效地的改善了内分泌系统和免疫系统的功能,而全麻可以有效地镇痛,达到良好的肌松,并能抑制迷走神经反射等导致的机体应激[7-8];因此,在FTS指导下的联合麻醉,将胸段硬膜外阻滞与全麻的优点充分结合在一起,明显减轻了手术患者围手术期的应激反应。

本研究结果显示,胸段硬膜外阻滞联合全麻应用于结肠切除手术期间,应激激素皮质醇和肾上腺素的释放水平较低,血糖变化较小,相应的循环参数在手术期间没有出现明显的波动,术中没有严重心律失常发生,说明胸段硬膜外阻滞联合全麻可有效地抑制患者手术期间的应激反应,进而维持患者的血流动力学的平稳,降低了治疗期间的并发症。

同时,胸段硬膜外阻滞联合全麻应用于消化道手术使两种麻醉方法的互补性在本研究中得到体现,术中全麻用药量明显减少,患者清醒快,拔管时间短,术后没有出现烦躁等不良反应;同时,由于硬膜外阻滞了交感神经的传导,减少了术后肠麻痹[9-10],而且术后通过硬膜外镇痛治疗,有利于患者早期下床活动,术后肠功能恢复时间明显缩短,为早期口服饮食创造了条件,从而减少了住院费用。

总之,在FTS指导下的胸段硬膜外阻滞联合全麻,可有效地改善应激反应引起的涉及神经、内分泌等系统的不良反应,呼吸循环功能稳定,保护免疫功能,肠功能恢复加快,对患者的早期康复能起到了积极作用。

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