我院2008年门诊处方不合理用药分析

何建中

(浙江省建德市第二人民医院临床药学室，浙江 建德 311604)

处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。笔者抽取了我院2008年6月至12月门诊西药处方6 450张进行分析，现将不合理用药情况报道如下。

1 资料与方法

资料来源于我院2008年6月至12月门诊处方，抽取其中的处方6 450张，处方样本覆盖我院门诊各科室，具有一定的代表性。

2 结果与分析

2.1 结果

门诊处方情况:不合理处方总数为217张，占处方总数的3.36%。内科处方共2 863张，不合理处方94张，占不合理处方的43.32%，为各科室之首。详见表1。

不合理处方类型:以用法不合理最常见，为68张，占调查处方总数的1.05%。其他详见表2。

2.2 分析

2.2.1 用法不合理

药物联用降低疗效:喹诺酮类与碱性药物联用，如左氧氟沙星与碳酸氢钠联用，碳酸氢钠为碱性，会降低胃液酸度使左氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。抗生素头孢克肟、头孢呋辛等与整肠生胶囊、双歧活菌疫苗联用，后者会被抑制或灭活，影响疗效。维生素C与维生素B2或B12联用，会发生氧化还原反应，不宜配伍。中药注射剂与其他药物配伍可能出现微粒增加、沉淀、外观颜色改变、有效成分含量下降等，同现不溶微粒[1]。

表1 门诊处方情况统计

表2 不合理处方类型

抗生素不合理联用:杀菌剂与抑菌剂联用，如头孢呋辛钠与乙酰螺旋霉素(美欧卡)联用，头孢呋辛钠对静止期细菌作用弱或无效，而乙酰螺旋霉素为快速抑菌剂，不利于内酰胺类抗生素发挥疗效，不宜合用。两种作用部位相似抗生素药物的联用，如林可霉素与琥乙红霉素联用，二者作用机制或作用方式基本相同，主要在于抑制细菌细胞的肽链延长和蛋白质的合成，不宜合用[2]。喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星可抑制茶碱的正常代谢，联合应用可使茶碱的血药浓度升高，致不良反应，不宜配伍用。

2.2.2 同类药物联用

青霉素钠与头孢呋辛钠联用、阿莫西林联用青霉素钠，这些药物均为β－内酰胺环类抗菌素，作用机制相同，属重复用药。重复给药主要由于是药品种类繁多，商品名称各异，医生仅凭商品名难以判断药品的作用机制;其次是由于临床上复合制剂较多，医生对其所含成分不了解，导致重复用药。如注射用阿莫西林钠克拉维酸加注射用青霉素钠，两药同属β－内酰胺类。格列喹酮与格列齐特同属于磺酰脲类降血糖药，因刺激胰岛细胞释放胰岛素而起降糖作用，联用后剂量掌握不当可导致低血糖。维拉帕米、尼莫地平、硝苯地平，三者均属于钙离子拮抗剂，同服会出现心悸、头痛、血压过低等不良反应。甲氧氯普胺与多潘立酮同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，同用易发生锥体外系不良反应。

2.2.3 合用药品种过多

属于大处方开药。抽查中发现，1张处方开多种药物，有6张处方用药品种都在3种以上，此类处方多见于内科处方。由于病情复杂，医师对其主次不分而仅仅对症处理，对一种疾病出现的并发症或是相关反应进行治疗，造成不必要的用药，形成大处方。这种用药不仅造成药物的浪费，还会出现药物作用的叠加或抵消，甚至产生不良反应。

2.2.4 溶剂选择不当

若忽视溶剂的选择，可造成抗菌药物降效或水解，以致达不到有效抗菌或杀菌的血药浓度，反而增加耐药菌株的产生和药物不良反应的发生几率，延误治疗，增加患者的痛苦和负担。如注射用青霉素钠溶于5%葡萄糖注射液。青霉素类在近中性溶液中较稳定，酸性或碱性溶液均可使之加速分解，最好用等渗氯化钠注射液溶解，溶于葡萄糖中可有一定程度的分解[3]。如呋塞米(速尿)注射液用5%葡萄糖注射液作溶剂。葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，而呋噻米注射液pH为8.5～10，在酸性环境中呋塞米易发生沉淀，故呋塞米注射液静脉给药时宜用氯化钠注射液稀释。中药注射液的临床应用广泛，临床常将其与输液配伍静脉滴注，配伍后可能出现pH、澄明度的变化，或配伍液的澄明度合格但不溶性微粒超标。如果静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞、供血不足、肉芽肿、过敏反应、产生静脉炎和水肿、热原样反应等，潜在危害较大，因此中药注射液溶剂的选择也是用药安全的关键环节。

2.2.5 用药间隔时间不合理

西米替丁与抗酸药或铝碳酸镁联用，后者有抗酸性，可使本品的血药浓度降低，两者应至少间隔1 h服用。给药间隔时间及剂量不当，青霉素类及头孢菌素类注射液按一日总量每天1次滴注的用法，用药时间间隔太长。青霉素、典型头孢菌素及大多数非典型β－内酰胺类属时间依赖性药物，其杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度的时间，此类抗菌药物一般3～4个半衰期给药1次，日用药总量宜分3～4次给药[4]。

2.2.6 滥用抗菌药物

主要表现为无指征滥用抗菌药物。处方临床诊断为“上感”，二联用抗菌药物或二联抗菌药物再加用地塞米松。事实上，病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，而抗菌药物对病毒无效。只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗菌药物。无指征滥用抗菌药物，会引起机体菌群失调和细菌耐药。上呼吸道感染为临床上常见病、多发病。研究显示，由于环境污染及滥用抗菌药物，使上呼吸道感染的自然病程由过去的7 d延长到1月甚至更长[5]。

2.2.7 特殊患者用药不当

如儿童选用喹诺酮类药物。喹诺酮类药物对软骨生长有影响，不但有致畸和抑制骨髓生长的不良反应，而且易导致中枢神经系统的不良反应。又如将有禁忌的龙血竭胶囊用于孕妇。龙血竭胶囊是治疗妇科闭经的破血药，破血作用强，不能给妊娠期妇女用，否则会致流产[6]。这种使用表明医生对中成药成分不了解，对妊娠期妇女使用了活血化瘀药物。

3 结语

由以上分析可知，由于临床医师对一些药学知识掌握不够，导致一些不合理处方及不合理用药。因此，应加强对临床医师使用药物知识的培训，提高其对合理用药的认识;而药剂科应定期抽查处方;药师应对不规范处方登记，并同临床医师一起制订合理、有效的治疗方案，促进临床合理用药。

[1]张凤霞，柴爱军，侯艳宁，等.双黄连和清开灵注射液与5种喹诺酮类药物的配伍[J].医药导报，2002，21(5):313－314.

[2]程林鹏，杨姜德.我院门诊处方基本指标及不合理用药分析[J].中国医药导报，2009，10(6):114 －116.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典(二部)[M].北京:化学工业出版社，2005:692.

[4]顾 萍，谢仁兰.门诊处方不合理用药调查分析[J].安徽医药，2008，12(11):1 100－1 102.

[5]苗维纳，沈映君，蒋灵芝.麻黄汤致大鼠足趾汗腺上皮细胞分泌的超微结构研究[J].泸州医学院学报，2002，25(2):122－127.

[6]陶鑫焱，李小毛，龚再玉.龙血竭胶囊对早孕绒毛组织中一氧化氮合酶的影响[J].现代预防医学，2007，34(12):2 222 －2 223.