醒脑静联合血液透析灌流治疗尿毒症脑病疗效观察

赵淑珍,刘光珍

尿毒症脑病为慢性肾衰竭尿毒症期血液透析病人的常见多发并发症,严重危害血液透析病人的健康生存。本研究旨在观察醒脑静联合血液透析灌流治疗尿毒症脑病的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月—2010年9月在山西省中医院血液透析室透析的尿毒症脑病病人40例。全部病例均符合《中华内科杂志》编辑部座谈会的尿毒症诊断标准;符合尿毒症脑病的诊断标准[1]。符合中医肾衰病风动证。排除标准:经证实为精神病病人、重度神经官能症、更年期症候群者;药物性精神症状;合并重度以上脑梗死、脑栓塞、脑出血等;18岁以下,75岁以上,对试验药物过敏者。40例病人,男22例,女18例;年龄45岁～67岁,平均56岁;血液透析疗程6年～12年。其中 8例呈昏迷状态,6例呈谵妄状态,6例频繁抽搐状态,8例呈嗜睡状态,12例为肢体不自主抖动者,每位病人均行相关检查排除脑血管意外等其他因素引起的意识改变。原发病:慢性肾炎20例,高血压肾病8例,糖尿病肾病 8例,慢性间质性肾炎4例,均规律透析半年以上,透析充分。随机分为治疗组与对照组各20例。中医辨证属风动证。西医诊断为慢性肾衰竭尿毒症期,尿毒症脑病。两组病情程度、合并疾病、合并用药等比较无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产,批准文号:国药准字Z32020563)20 mL/d～40 mL/d加入5%葡萄糖或生理盐水100 mL静脉输注,1次/日,每月治疗2周,连用3个月。并行血液透析,3次/周,每次4 h;血液灌流(hemoperfusion,HP)3次/2周,血液灌流采用组合型人工肾。材料:血液透析采用德国费森尤斯血透机,透析器为合成膜,透析液为碳酸氢盐透析液(珠海丽珠生物有限公司生产的130血液灌流器)。血液通路:动静脉内瘘者行内瘘穿刺,其余为股静脉或颈内静脉插管建立通路。具体操作:采用灌流器与透析器联合作灌流透析(HP+HD)治疗。灌流器串联在透析器之前,以免透析器脱水后,血液浓缩,使血流阻力增大,并易致灌流器凝血。血流量200 mL/min,透析液流量每次500 mL,先灌流透析2 h,达到饱和后取下灌流器,再继续透析2 h,总计治疗时间为4 h。

1.2.2 对照组 仅用血液透析及血液灌流,方法同上。两组疗程均为3个月。

1.3 观察指标 观察治疗前后临床症状及体征变化:主症:手足搐搦,抽搐惊厥,谵妄;次症:倦怠乏力、食少纳呆、恶心呕吐、头晕、头痛、腰酸膝软,具备主症两项,次症三项即可,根据有无及程度分为无、轻、中、重 4级,分别记为 0分、1分、2分、3分,于治疗前后每例累计平均积分统计[1]。观察治疗前后血尿素氮肌酐值、脑电图变化及不良反应。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 慢性肾衰竭尿毒症脑病疗效 显效:意识状态完全恢复至正常,抽搐及肢体抖动消失;有效:意识状态有所恢复,但未恢复至正常,昏迷、谵妄及嗜睡减轻,抽搐及肢体不自主抖动好转;无效:维持原状态。

1.4.2 中医证候的疗效评定 参照《中药新药临床研究指导原则》制定[2]。

1.4.3 KT/V值疗效评定 KT/V作为透析是否充分的指标,KT/V应该至少＞1.2[3]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件,疗效观察采用百分比,计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 两组症状疗效比较 经醒脑静联合血液透析灌流治疗尿毒症脑病疗效评定。治疗组显效10例,有效 7例,无效3例,总有效率 85%;对照组显效 9例,有效 6例,无效5例,总有效率75%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组显效及有效多发生在HD和HP治疗结束静脉输注醒脑静后1 h～24 h,无效的3例中,2例抽搐病人,l例为昏迷病人。所有病人观察期间均存活,未发生重大心脑血管并发症。

2.2 两组肾功能比较 两组治疗后肾功能肌酐、尿素氮指标明显降低(P＜0.05)。但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后肾功能比较( ±s)

表1 两组治疗前后肾功能比较( ±s)

组别 n BUN mmol/L Scr mol/L KT/V值治疗组 治疗前 20 27.23±1.72 1 031.18±17.42治疗后 20 8.14±1.531) 765.24±18.671) 1.43对照组 治疗前 20 25.97±1.86 1 050.18±21.78治疗后 20 8.02±2.011) 776.06±19.171) 1.37与同组治疗前比较,1)P＜0.05

2.3 两组中医证候疗效(见表2)

表2 两组中医证候疗效比较

2.4 两组治疗前后脑电图变化 治疗前后脑电图变化有明显改善(P＜0.01),组间比较治疗组脑电图改善更明显(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后脑电图变化比较( ±s) 波/秒

表3 两组治疗前后脑电图变化比较( ±s) 波/秒

组别 n α β δ θ治疗组 治疗前 20 0 0 6.23±2.21 4.25±1.43治疗后 20 10.32±2.811)2) 13.43±3.121)2) 01)2) 01)2)对照组 治疗前 20 0 0 5.34±1.87 4.33±1.35治疗后 20 8.32±2.42 10.21±2.75 0 0与组同组治疗前比较,1)P＜0.01;与对照组治疗后比较,2)P＜0.01

3 讨 论

随着尿毒症透析时间的延长,尿毒症脑病发生的几率明显升高,尿毒症脑病即为在尿毒症的基础上出现神经系统的症状及体征,但需排除其他因素导致的神经系统损害,如脑血管疾病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。慢性肾衰竭病人出现中枢神经系统症状时应考虑尿毒症脑病[4]。

尿毒症脑病特别是合并有意识障碍时75%脑电波的节律及波幅均有改变。脑电图检查对判断尿毒症病情有很大帮助,可作为动态观察方法,其主要所见为慢波,同时常见δ和θ波增多[5]。正常的α波、β波被普遍的δ、θ波所代替,频率减慢的同时波幅相应增高,其改变的程度与脑病成正比。

尿毒症脑病属祖国医学“肾衰病风动证”范畴。从中医辨证分析,尿毒症主要病机为本虚标实,脾肾衰败,湿浊内留。由于阴阳互根、脾肾气虚或脾肾阳虚必然导致阳损及阴,形成气阴两虚或阴阳两虚,同时脾肾虚损也会波及肺、心、肝三脏。因此,尿毒症的病机错综复杂,虚实并见、阴阳失调、湿毒化热、寒热交错等情况都可以出现[6]。而尿毒症神经精神症状的发生,可以因湿聚生痰,痰蒙清窍所致,亦可因病及下焦肝肾,阳损及阴、阴分耗亏、虚风内动所致。根据尿毒症病机特点,中药治疗宜予健脾补肾,通腑泻浊、清热解毒、涤痰开窍、养阴平肝熄风、活血行水,使五脏功能平衡,脏腑复元,邪浊外出。故治疗本病当以清热解毒,凉血活血,开窍醒脑为主。醒脑静注射液主要由安宫牛黄丸研制而成。方中麝香开窍、醒脑;冰片、郁金芳香走散,通窍开闭,以助麝香开窍醒脑之功效,明显改善尿毒症脑病的临床症状。。现代药理研究证明,醒脑静具有降低内啡肽水平,清除自由基的作用。并能明显改善颅脑损伤后脑组织毛细血管通透性,减少渗出,改善脑低氧,降低颅内压等[7]。

导致尿毒症脑病的“神经毒素”至今尚未阐明,很可能是滞留的“中分子”,有四种胍基复合物,即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍,在尿毒症病人血浆、脑脊液和脑中显著增加,而另一些胍基相关的代谢产物不升高或轻度升高,还有一些甚至下降,表明尿毒症胍基参与尿毒症脑病[8],还有一些中分子物质如甲状旁腺激素、氨甲酰化蛋白质、硫酸吲哚吩等与尿毒症脑病有关。肾衰竭后,体内多种毒素对人体神经系统造成损伤,常规血液透析、透析滤过以及腹膜透析均无法对中分子毒素形成有效清除[9]。

血液透析适用于水溶性高,低分子,不与蛋白质或血浆成分结合或结合疏松的物质。血液灌流是借助体外循环,将血液引入装有固态吸附剂的容器中,通过吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物及代谢废物等,从而达到血液净化的目的。目前多用于抢救药物和毒物中毒,血液灌流技术是近年来对血液透析病人实施的一项特殊的透析技术,是一种吸附型的血液净化技术,能增加中分子毒素的排泄,能有效清除炎症细胞因子及炎症介质,预防脏器功能衰竭。

由于HP不能调节尿毒症病人体内的水、电解质及酸碱平衡失调,故一般不单独使用,需要HD和HP联合使用,充分发挥了HD和HP的各自优点因HP可有效清除中分子物质而HD能有效清除小分子物质,且HD能有效调节酸碱平衡紊乱,联合应用可提高血液的清除率,达到治疗尿毒症脑病的目的。

对常规血液透析疗效不满意的尿毒症脑病病人,抓住时机,尽早采取透析灌流治疗。值得注意的是,抢救治疗尿毒症脑病采取组合肾(血液透析灌流)发挥了清除导致尿毒症脑病的“神经毒素”小分子和中分子物质优势互补的作用,支持各脏器功能,保持内环境平衡,并清除炎症介质,下调炎症反应,并且提供营养和代谢支持,为危重病人抢救创造有利条件。但在抢救时要注意血液透析灌流并发症的处理:如出血、凝血、溶血、失衡综合征、发热等,避免并发症发生。本研究结果表明:醒脑静联合血液透析灌流治疗尿毒症脑病,中西医结合急救处理治疗,清除中分子物质和催醒等传统治疗方案相结合,促进尿毒症神经精神损伤症状的消失,提高了抢救成功率。且用药方便,无明显不良反应,可用于难以治疗的尿毒症脑病。

[1] 季士本,刘敏,刘学进,等.尿毒症脑病血液净化治疗26例临床分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(1):104-105.

[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:178.

[3] Garred LJ,Barichello DL,Ganaud BC,et al.Simple equations for protein catabolic rate determination from predialysis and postdialysis BUN[J].ASAIO J,1995(41):889-895.

[4] 李荣山,刘新艳.肾脏病并发症[M].北京:军事医学科学出版社,2009:137-139.

[5] 钱同荪.肾脏病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社,2000:218.

[6] 康存战,田中伟,高社干,等.中西医结合治疗急性肾衰竭65例疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志,2006,10(3):188.

[7] 卓文燕,徐安定,曾小香.醒脑静对低氧神经元凋亡的影响研究[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(6):34-35.

[8] 黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1286.

[9] 王质刚.血液(浆)吸附疗法[M].北京:北京科学技术出版社,2009:279-280.