依达拉奉防治进展性卒中的作用研究

王建芳

急性缺血性卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%～80%。由于该类疾病病因、发病机制、病变部位、体积等的不同,临床表现复杂多样,有多种的分类分型。进展性卒中(progressive stroke,PS)是急性缺血性卒中的一个亚型,是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状和体征在48 h内或更长时间逐渐进展或呈阶梯式加重[1]。此卒中亚型在临床常见,约占急性缺血性卒中的1/3[2],其致残率、病死率较一般卒中明显增高,预后较差。目前尚缺乏对急性缺血性卒中的转归进行较为准确的评价工具,且对进展性卒中缺少有效防治手段,入院后不断进展的病情易引起病人及家属的不满,导致不必要的医患纠纷。因此,有必要探讨有效的防治方案,以降低PS的发病率。我科自2006年,我院采用依达拉奉防治进展性卒中,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有急性缺血性卒中病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准,并经头部CT证实,发病到治疗时间＞6 h,＜24 h,且不符合溶栓条件。除外年龄＞80岁者,心源性脑梗死,严重肾功能障碍及对本品过敏者。符合上述标准的360例病人均为本院2006年1月—2010年6月收治的急性缺血性卒中病人,随机分为两组。观察组180例,男98例,女82例;年龄34岁～78岁(57岁±4岁);有高血压病史72例,糖尿病史56例,冠心病史 48例,有卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)病史43例,高脂血症69例,吸烟54例。对照组180例,男 94例,女86例;年龄 36岁～82岁(58岁±4岁);有高血压病史 74例,糖尿病史58例,冠心病史43例,有卒中/TIA病史45例,高脂血症66例,吸烟57例。两组病人在性别、年龄、神经功能缺损评分、伴发病积分以及既往史评分比较均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均严格按照《中国脑血管病防治指南2005》有关急性缺血性卒中治疗方案选择治疗措施,视病情及基础疾病不同给予20%甘露醇脱水降颅压、控制血压、血糖、心脏病;阿司匹林抗血小板治疗,胞磷胆碱、灯盏细辛静脉输注;预防感染、水电解质平衡紊乱及应激性溃疡。试验组在指南规范治疗基础上,应用依达拉奉30 mg,加入生理盐水100 mL静脉输注,30 min内滴完,每日 2次,连用14 d。

1.3 观察指标 观察两组进展性卒中的发生率,治疗前及治疗后两组神经功能缺损评分、梗死灶体积血尿常规、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、血脂、血糖、血液流变学、肝功能、肾功能变化。神经功能缺损评分采用中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)评定。治疗前后及症状加重时复查头部CT。用药期间严密观察并发症及药物不良反应的发生。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PS发生率比较 试验组PS发生率为10.56%(19/180),对照组为27.78%(50/180),两组比较有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组各时段CSS评分比较(见表1)

表1 两组各时段CSS评分比较(±s) 分

表1 两组各时段CSS评分比较(±s) 分

组别 n 1 d 进展高峰期 20 d试验组 19 15±4 23±2 14±5对照组 50 16±3 27±8 18±6 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组治疗前后梗死灶体积比较(见表2)

表2 两组治疗前后梗死灶体积比较( ±s) cm3

组别 n 治疗前 治疗后试验组 19 3.23±2.15 4.20±2.98对照组 50 3.18±2.09 7.56±2.98 P＞0.05 ＜0.01

2.4 不良反应 两组治疗前后血生化各项指标除肝功能外未见明显异常改变。试验组未见明显不良反应,有7例出现丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)轻度升高,停药后逐渐恢复正常。

3 讨 论

进展性卒中为临床常见卒中类型,其逐渐加重的神经功能损害严重影响病人的功能预后,是导致缺血性卒中病人死亡的独立预测因子。对PS的诊断目前存在着许多分歧。广义上PS包括出血性进展性卒中和缺血性进展性卒中,狭义上仅指进展性缺血性卒中(PIS)。国外文献一般指发病7 d内临床症状和体征逐渐加重的缺血性卒中;而国内多数学者把发病后48 h内神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性卒中定义为进展性卒中。还有学者按照卒中进展发生时间把PS分为早发性和晚发性,早发性多指病情在72 h内,晚发性指病情在7 d内达高峰。

PS的病因和发病机制目前尚不清楚,其危险因素目前仍存在争议,多数报道与高龄、发热、高血压、糖尿病、血脂、纤维蛋白原、炎症反应、脑动脉狭窄、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)和头颅磁共振成像(MRI)影像学改变等[3-6]有关;亦有学者认为:PS与高同型半胱氨酸血症[7]、血浆组织纤溶酶原激活物(t-PA)及纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)水平的变化[8]、低蛋白血症[9]、C反应蛋白(CRP)及S-100β蛋白水平的变化[10]等直接相关。有学者认为PS的可能发病机制有[11]:①原发动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞,或通过阻断侧支血管,使侧支循环消失;②动脉粥样硬化斑块区部的血栓灶继续发展使血管腔逐渐闭塞,导致缺血区域渐扩大;③原发梗死区域无限扩大,脑水肿扩散逐渐加重神经功能缺损程度;④全身性低血压或低灌注;⑤病人的一般状况,心肺功能,水、电解质或酸碱平衡失调以及全身感染等均可致神经功能缺损加重。

急性脑梗死的病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成,坏死区中脑细胞死亡,但缺血半暗带由于存在侧支循环,尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内,迅速恢复缺血半暗带血流,该区脑组织损伤是可逆的,神经细胞可存活并恢复功能。在临床上这一病理表现正是进行超早期溶栓治疗的理论依据,但在我国,由于诸多原因的限制,很少能有病人在治疗时间窗内进行急诊溶栓治疗。依达拉奉作为一种新型自由基清除剂,在脑梗死急性期,可抑制梗死灶周围局部脑血流量的减少,使发病后第28天脑中N-乙酰门冬氨酸(NAA)含量较对照组明显升高。临床前研究提示,大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给予依达拉奉,可阻止脑水肿和脑梗死的进展,并缓解所伴随的神经症状,抑制迟发性神经元死亡。本研究发现,试验组PS发生率明显低于对照组(P＜0.05)。PS的严重程度较对照组轻(P＜0.01),说明依达拉奉有预防卒中进展的作用。且进展性脑梗死病灶体积明显小于对照组(P＜0.01),说明依达拉奉可缩小PS导致的病灶体积,改善PS所致的神经症状。试验组病人在监测肝、肾功能等条件下,未见急性肾衰竭、血小板减少、弥散性血管内凝血等严重不良反应。仅有7例出现ALT、ALP升高,停药后逐渐恢复正常。有报道依达拉奉可加重肾功能不全,对于高龄,尤其是大于80岁的病人,应在严密监测肾功能的同时,权衡风险,谨慎应用该药。

进展性卒中作为临床上最常见的卒中类型,因缺乏统一的诊断标准和有效的防治措施,一直是令临床医生感到最棘手的难题之一。因影响PS的危险因素众多,综合防治当是减少PS发生的必要措施。依达拉奉作为一种新型自由基清除剂,可能对预防PS的发生有一定的积极作用,值得在临床上进一步深入研究。

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