ABC/2法测量华法令致颅内出血量的临床评估

陈 丽，郭 莉

华法令是广泛运用于预防及治疗的一种抗凝药物，华法令的不良反应是使凝血功能过度抑制而导致出血，严重时导致颅内出血。颅内出血量是导致脑出血患者病死率和不良预后的重要指标。对脑出血患者血肿体积的精确计算对临床治疗选择是非常重要的。目前常用的床边测量脑出血量的方法为简化多田氏法（ABC/2法），它是根据CT所示的出血进行计算[1]，此法通常针对规则形脑出血。华法令所致脑出血通常为不规则形脑出血，目前国内未有报道关于测量华法令所致的不规则形脑出血量的研究。笔者通过对比研究评估ABC/2法测量华法令所致的不规则形脑出血量的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自笔者所在医院2003-01～2008-12收治的口服华法令所致颅内出血患者30例。男11例，女19例；年龄60～78岁，平均72.5岁。服用华法令时间4～24周，平均6.2周。其中有高血压病史25例，糖尿病史5例，既往卒中史13例，既往TIA病史10例；基底节区出血8例，丘脑出血6例，脑叶出血16例；GCS（格拉斯哥评分）4～15分，平均10.6分；入院时血糖 6.72～9.27 mmol/L，平均 7.78 mmol/L；入院时血小板计数（178～193）×1012/L，平均 212×1012/L；入院时收缩压 150～194 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均 175 mmHg；入院时 INR3.6～6.5，平均为 4.7；入院时 PT 36.4～53.7 s，平均为43.6 s；起病至 CT 扫描时间 1.2～5.6 h，平均 2.9 h。

1.2 入选标准 为便于准确计算血肿量，入选患者均于入院24 h内经头部CT扫描确诊，未与脑室或蛛网膜下腔相通；排除近期外伤史；合并高血压病史者，既往均规律服用降压药物，日常监测血压、降压治疗目标值均达到收缩压＜140 mmHg且舒张压＜90 mmHg。本组所有患者年龄均>18岁，且均在首发症状24 h内到医院就诊。本组患者均因慢性心房纤颤口服华法令抗凝治疗，入院后均进行凝血酶原时间（PT）和国际标准化比（International Normalized Ratio）监测。

1.3 研究方法 30例华法令所致脑出血患者的出血量分别用CT程序计算法即CT软件计算出血量和床边ABC/2法评估出血量。CT程序计算法：采用双排螺旋CT机GE Hispeed Nx/I三维重建软件包VOXTOOL 2.0.0OH，将原始扫描数据进行3D重建，用表面遮盖法SSD显示测量体积。ABC/2法[1]：先确定出血面积最大的CT切面，该切面上测量的出血面最大直径为A，在同一层面上测出与A呈90°角的出血面最大径线为B，C代表CT片中血肿的层数（如果某层面出血面积大于最大出血层面的出血面积的75%，此层面可定为一个出血层面；如果出血面积大约占最大出血层面的出血面积的25%～75%，此层面可定为半个出血层面；如果出血面积小于最大出血层面的出血面积的25%，此层面则不定为出血层面），长径和宽径可根据片中的比例尺算出。多田氏法公式为颅内血肿体积=π/6×A×B×C，因 π/6 约等于 1/2，故在实际应用时，上述公式简化为颅内血肿体积=1/2×A×B×C，简称ABC/2法（即简化多田氏法）。

1.4 统计学处理 采用t检验。

2 结果

将本组患者根据CT所示血肿形状分为规则形出血组和不规则形出血组，两组床边ABC/2法估算值与CT程序计算值比较无统计学差异（P>0.05，表1）。

表 1 两种方法计算颅内出血量（±s，ml）

表 1 两种方法计算颅内出血量（±s，ml）

ABC/2法估算值与CT程序计算值比较，*P＞0.05

组别 n CT程序计算法 ABC/2法 t值规则形出血组 9 33±16 32±16 1.03*不规则形出血组 21 41±20 39±17 1.57*

将本组患者根据CT所示出血部位分为脑叶出血组和非脑叶出血组，两组床边ABC/2法估算值与CT程序计算值比较无统计学差异（P>0.05，表 2）。

表 2 两种方法计算颅内出血量（±s，ml）

表 2 两种方法计算颅内出血量（±s，ml）

ABC/2法估算值与CT程序计算值比较，*P＞0.05

组别 n CT程序计算法 ABC/2法 t值脑叶出血组 16 40±21 38±18 1.36*非脑叶出血组 14 32±15 34±18 1.28*

本组华法令所致颅内出血量床边ABC/2法估算值（36±20）ml与 CT程序计算值（39±22）ml比较无统计学差异（t=1.58，P>0.05），床边ABC/2法可用于临床估算华法令所致颅内出血量。

3 讨论

在我国心房纤颤一般人群中的发生率是0.4%；严重的心血管病患者中，心房纤颤的发生率达40%[2]。心房纤颤导致血栓栓塞的发生率为3%。心房纤颤导致脑卒中具有很高的病死率及致残率。目前，外科迷宫术和射频消融术在根治心房纤颤方面成功率尚不尽人意；经皮左心耳堵闭术不能改变心房纤颤患者的高凝状态，也不能预防左心耳以外的血栓栓塞。临床上仍以药物预防栓塞为主。大量研究证明，心房纤颤的抗凝治疗主要是针对凝血途径，因此多选择华法令作为慢性心房纤颤患者的标准抗凝治疗药物[3]。华法令主要通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝血蛋白C和S合成而产生抗凝作用，阻止已形成的血栓进一步扩展来防治栓塞并发症的发生。华法令的代谢受多种因素影响，如全身状况、伴随疾病、合并用药等，大环内酯类药物及心血管患者中常用的胺碘酮，明显增强华法令作用，同时华法令的治疗窗口较窄，故此极易导致脑出血。

本组的患者平均起病年龄为72.5岁。华法令在老年患者的抗凝治疗中，容易出现抗凝过度，导致脑出血，这是由于：①正常老年人较年轻人肝血流量减少40%，肝脏微粒体酶系统活性降低，代谢药物的能力也随之降低，同时血浆白蛋白浓度也较年轻人低20%左右，使得血药浓度升高，药效增强；②老年人肠道功能降低，饮食中维生素K摄入不足或吸收不良，体内维生素K相对缺乏；③华法令是通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成、修饰使得凝血功能低下、凝血酶原时间延长而发挥抗凝作用。华法令的药代动力学研究显示在同样血浓度条件下，凝血因子合成速率在老年人明显减低，华法令在肝脏生物转化速度也慢。故此，老年人对华法令的抗凝作用更为敏感，更容易引起脑出血。

颅内出血血肿量的大小是判定颅内出血患者预后的重要指标，准确评估出血量的大小对脑血管病患者预后的判断尤为重要[4，5]。由于脑出血量与不良的预后有极强的关联，脑出血量通常作为临床治疗的中止的判断标准。由于CT程序计算脑出血操作较为繁琐，且不易在临床开展，所以通常进行床边ABC/2脑出血量估算。有研究发现床边ABC/2法估算血肿量对华法令所致颅内出血是准确的[6]。本文结果也证实两者比较无统计学差异。以前的研究发现口服华法令患者脑出血的发生由多种因素共同参与，故此血肿形状多为不规则形[7]。由于血肿的不规则形状，以及多因素对出血量的影响，关于能否用床边ABC/2法估算出血量的大小常得出不一致的结论[6，8]。笔者的研究发现床边ABC/2法估算华法令所致颅内出血量与CT平扫程序计算的出血量无统计学差异（P>0.05），故床边ABC/2法可用于临床估算华法令所致颅内出血量。临床估算华法令所致颅内出血量对估算颅内出血量来预测疾病的进展以及预后提供了实验依据。但本研究仍有局限性，笔者CT资料的获得均来自于患者首诊时的CT扫描，但颅内出血量的大小可以随着疾病的进展而改变，故此，本研究结果可能不适用于其它因素导致的颅内出血量的评估，如溶栓过程中导致的颅内出血或脑血管畸形导致的颅内出血，这些因素诱发的颅内出血量的评估需要进一步深入的研究。

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