内镜下超声小探头诊治上消化道黏膜下肿物的价值

武育卫，彭贵勇，胡文华，何双丽，高春芳，郭先科

上消化道黏膜下肿物是常见病变，普通胃镜检查仅能发现病变向管腔内隆起，不能明确其性质。而超声小探头扫查可清晰显示消化道管壁层次结构，并根据病变回声特点及起源层次初步判断和鉴别病变性质，对黏膜下肿物的诊断和指导治疗方式有重要临床价值。为此，笔者对124例上消化道黏膜下肿物进行内镜下超声小探头 （miniprobe sonography，MPS）扫查，并对部分患者行内镜下治疗和外科手术。现将结果总结报告如下。

表 1 124例上消化道黏膜下肿物分布情况及回声特点

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组124例均为行内镜下超声小探头诊断上消化道黏膜下肿物患者。男79例，女45例；年龄22～71岁，平均46.8岁。其中病变位于食管55例，胃59例，十二指肠10例。

1.2 检查方法 采用Olympus GIF-XQ260型电子胃镜，Olympus GIF-2T240型双腔电子胃镜；Olympus UM-2R超声小探头，超声频率为12 MHz。患者检查前常规禁食8 h以上，患者左侧卧位，将胃镜送入上消化道管腔内，抽尽腔内空气后，注脱气水100～500 ml，使病变完全暴露在脱气水中，并顺内镜活检钳道插入超声小探头，在距离病变2～3 mm处进行扫描，然后确定黏膜下肿物大小、回声高低、起源层次、浸润深度等。其中35例行内镜下治疗，包括内镜下高频电凝切除术23例、黏膜切除术6例、黏膜下剥离术6例；32例行外科手术，术后行组织病理学检查。

图 1 食管间质瘤，源于黏膜肌层

图 2 胃脂肪瘤，源于黏膜下层

2 结果

2．1 上消化道黏膜下肿物分布情况及病变回声特点 124例，食管黏膜下肿物55例中良性间质瘤45例，恶性间质瘤2例，静脉瘤5例，囊肿3例；胃黏膜下肿物59例中良性间质瘤33例，恶性间质瘤5例，脂肪瘤4例，异位胰腺13例，胃底静脉曲张3例，囊肿1例；十二指肠黏膜下肿物10例中良性间质瘤5例，脂肪瘤1例，囊肿4例。其病变回声特点是：①良性间质瘤：肿物呈均匀低回声、边界清楚；②恶性间质瘤：肿物呈不均匀低回声、边界不清楚；③脂肪瘤：肿物呈均匀高回声、边界清楚；④异位胰腺：肿物呈不均匀低回声伴高回声、边界清楚；⑤静脉曲张和静脉瘤；肿物呈均匀无回声、边界清楚；⑥囊肿：肿物呈均匀无回声、边界清楚。见表1和图 1～4。

2．2 上消化道黏膜下肿物起源层次及治疗结果 良性间质瘤83例：起源于黏膜肌层44例，30例直径0.5～2.0 cm，其中15例行内镜下圈套电凝切除术，6例行内镜下黏膜切除术，9例随访；14例直径2.0～3.0 cm，其中6例行内镜下黏膜下剥离术，8例外科手术；起源于固有肌层39例，23例直径0.5～2.0 cm，定期随访，16例直径2.0～3.0 cm，13例行外科手术切除，3例随访。7例恶性间质瘤，起源于固有肌层，直径2.0～4.0 cm，均行外科手术切除。5例脂肪瘤，起源于黏膜下层，直径0.5～1.5 cm，其中2例行内镜下圈套电凝切除术，2例外科手术，1例随访。13例异位胰腺，起源于黏膜下层，直径0.8～1.5 cm，其中2例外科手术切除，6例行内镜下圈套电凝切除术，5例随访。3例胃底静脉曲张、5例静脉瘤、8例囊肿，均起源于黏膜下层，未行治疗，部分患者随访。48例良性间质瘤、7例恶性间质瘤、4例脂肪瘤、8例异位胰腺治疗术后经病理学检查均证实超声小探头诊断，诊断率为100%。见表2。

3 讨论

普通胃镜检查较容易发现上消化道黏膜下肿物，有经验的内镜医师也容易鉴别黏膜下肿瘤、消化道息肉和癌灶等病变，黏膜下肿物内镜下多表现为黏膜隆起，表面光滑，色泽正常，但由于肿物在管壁内生长，病理活检不易获得阳性病理结果，其性质难以诊断。而内镜下超声小探头能清晰显示消化道管壁各层层次结构，由内到外依次为：黏膜层（高回声），黏膜肌层（低回声），黏膜下层（高回声），固有肌层（低回声），浆膜或外膜层（高回声），因此超声小探头对上消化道黏膜下肿物的起源层次能准确判断，并根据回声特点与消化道管壁层次结构关系，对病变性质作出初步诊断和鉴别诊断，已成为目前诊断上消化道黏膜下肿物首选方法和最佳方法，特别是直径≤2.0 cm者，并对治疗方法的合理选择具有重要指导意义，特别是为内镜下治疗提供依据，降低或避免了消化道穿孔的风险[1-3]。但由于超声小探头探查距离有限，部分直径较大的黏膜下肿物，特别是直径3.0 cm以上者，其病变远端显示受限，影响观察病变整体形态结构，对部分直径较大病变诊断仍有一定难度和局限性，需传统超声内镜来完成[4]。

本组124例上消化道黏膜下肿物，超声小探头显示了肿物与消化道管壁各层结构的关系，明确了肿物的起源，并根据其起源层次及回声特点，初步诊断了肿物性质，且手术治疗后病理学检查证实了超声小探头的诊断。本文结果显示：良性间质瘤在黏膜下肿物中最常见，多表现为圆形或类圆形隆起肿物，表面黏膜光滑，直径大多数<2.0 cm，起源于黏膜肌层或固有肌层，形态规则，呈均匀低回声、边界清楚，本组共83例，占66.9%（83/124），其中27例行内镜下治疗，21例行外科手术治疗，术后经病理证实为良性间质瘤；恶性间质瘤发病率较低，通常较良性间质瘤大，直径往往>2.0 cm，部分肿物黏膜表面伴糜烂和溃疡，多起源于固有肌层，呈不均匀低回声、边界多不清楚，内部可出现液性暗区，表明肿瘤有坏死，本组共 7 例，直径 2.0～4.0 cm，占 5.6%（7/124），均行手术切除，术后经病理证实为恶性间质瘤；笔者认为2.0 cm以上间质瘤，无论良性、恶性，均建议外科手术或内镜下治疗；1.0 cm以下良性间质瘤建议随访，必要时内镜治疗；1.0～2.0 cm间质瘤，可随访，也可外科手术或内镜下治疗。脂肪瘤起源于黏膜下层，多表现为黏膜下丘状隆起，表面黏膜光滑，呈均匀高回声，边界清楚，在黏膜下肿物中回声最高，本组共5例，占4.0%（5/124），2例内镜下圈套电凝切除，2例外科手术，术后病理证实。异位胰腺起源于黏膜下层，多表现为丘状或类圆形黏膜隆起，多分布于胃窦大弯侧和幽门前区，部分表面有脐样凹陷或开口，呈不均匀低回声伴高回声、边界清楚，部分显示导管结构，本组共13例，占10.5%（13/124），2例外科手术，6例内镜下圈套电凝切除，术后病理证实。3例胃底静脉曲张、5例静脉瘤、8例囊肿均起源于黏膜下层，呈均匀无回声结构、边界清楚，仅依赖超声小探头有时难以鉴别，常需与普通胃镜结合起来进行判断，静脉曲张和静脉瘤多呈管状或圆形，部分表面黏膜发蓝，而囊肿表面黏膜通常光滑、发亮。

图 3 胃异位胰腺，源于黏膜下层

图 4 十二指肠囊肿，源于黏膜下层

表 2 124例上消化道黏膜下肿物的起源层次及治疗结果

总之，超声小探头检查对食管、胃、十二指肠等上消化道黏膜下肿物有较高诊断和治疗指导价值，且对黏膜下肿物治疗方式的合理选择提供依据。通常认为，起源于消化道管壁黏膜肌层和黏膜下层病变可选择内镜治疗或外科手术，而起源于消化道管壁固有肌层病变均考虑外科手术治疗[5，6]。

[1]Ponsaing LG，Hansen MB.Therapeutic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract.World J Gastroenterol,2007,13(24):3316-3322.

[2]彭贵勇，代建华，房殿春，等.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断与治疗中的价值.中华消化内镜杂志，2006，23(2)：102-105.

[3]钱俊波，陆华生，陈天敏，等.内镜下超声小探头在诊治消化道黏膜下隆起病变的作用.中华消化内镜杂志，2005，22(6):391-393.

[4]唐丽安，袁伟建，陈爱莲，等.超声小探头对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值.中国内镜杂志，2004，10(11):66-67.

[5]Shinomura Y,Kinoshita K,Tsutsui S,et al.Pathophysiology,diagnosis,and treatment of gastrointestinal stromal tumors.J Gastroenterol,2005,40(8):775-780.

[6]周福润，黄留业，刘运祥，等.小探头超声诊治消化道隆起性病变1237例临床分析.中华消化内镜杂志，2008，25(7):373-375.