低清蛋白血症对老年脓毒症患者预后的影响

宋红转，俞 斌，华 玮，陈永珍，岑 烈，颜 伶

（上海市杨浦区中心医院急诊科，上海 200090）

低清蛋白血症对老年脓毒症患者预后的影响

宋红转，俞 斌，华 玮，陈永珍，岑 烈，颜 伶

（上海市杨浦区中心医院急诊科，上海 200090）

目的：探讨血清清蛋白水平对老年脓毒症患者预后的影响。方法：收集63例老年脓毒症患者进入EICU的APACHEⅡ评分、入EICU 24 h的血清清蛋白水平。根据血清清蛋白水平分为正常清蛋白组及低清蛋白组，比较两组APACHEⅡ分值、平均住院时间及病死率；根据预后情况分为存活组、死亡组，比较两组血清清蛋白水平。结果：低清蛋白组APACHEⅡ评分、平均住院时间及病死率高于正常清蛋白组（P<0.05）；死亡组血清清蛋白水平低于存活组[(32.17±18.08)%比(23.36±8.54)%，P<0.05]。结论：老年脓毒症患者血清清蛋白水平与病情严重程度和病死率有密切关系，低清蛋白血症提示预后不良。

低蛋白血症；脓毒症；老年人

脓毒症是感染因素所致的全身炎症反应综合征，其来势凶猛，病情进展迅速，病死率高。而老年人由于其生理特点，器官储备功能低下，致死率高达20%～40%[1]。因此，选择合理的监测指标并正确解读对临床治疗效果的观察、预后的判断、方案的反馈与调整至关重要。血清清蛋白被认为是反映营养状况或慢性疾病危重程度的指标之一，血清清蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关[2-3]。为探讨低清蛋白血症对老年脓毒症患者预后的影响，本文回顾性分析了63例老年脓毒症患者的相关临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院急诊重症监护病房（EICU）2007年1月～2009年12月收治的脓毒症患者63例，其中，男35例，女28例；年龄 65～90（73.55±7.15）岁；其基础病主要有肺部感染 41例，血源性感染5例，肠道感染11例，泌尿系感染6例。纳入标准，参照2001年华盛顿会议对脓毒症制定的诊断标准[4]：表现为发热，体温>38℃或<36℃，呼吸>20/min，脉搏>90/min，血白细胞>12×109/L或<4×109/L和有细菌感染的证据。排除标准：原有严重肝、肾功能不全，免疫性疾病及恶性肿瘤；以及住院期间放弃积极治疗。

1.2 方法

符合研究标准的63例患者进入EICU给予重症监护，均按照脓毒症治疗规范进行积极治疗，抗生素治疗，以及去除病因和对症治疗。测定患者入EICU 24 h内的血清清蛋白水平，并进行急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）。血清清蛋白正常值为35～50 g/L，<35 g/L为低蛋白血症。分组，①按血清清蛋白水平分为：正常清蛋白组及低清蛋白血症组，比较APACHEⅡ分值，平均住院时间及病死率。②以短期临床死亡为观察终点，回顾性地将患者分为死亡组和存活组，比较其血清清蛋白水平。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常清蛋白组与低清蛋白血症组比较

低清蛋白组的APACHEⅡ分值、平均住院时间均高于正常清蛋白组，两组数据比较差异均有统计学意义。其中，正常清蛋白组18例，死亡2例，死亡率为11.11%；低清蛋白组45例，死亡20例，死亡率为44.44%，显然低清蛋白组的病死率明显高于正常清蛋白组，两组比较差异有统计学意义，见表1。

表1 正常清蛋白组与低清蛋白组一般情况比较（±s）

表1 正常清蛋白组与低清蛋白组一般情况比较（±s）

正常清蛋白组低清蛋白组P值组别 例数（n）1 8 4 5-A P A C H EⅡ分值1 7.3 3±2.1 7 2 3.9 1±3.1 6<0.0 5平均住院天数（d）1 1.2 2±2.7 6 1 8.3 0±7.5 6<0.0 5死亡（n）2 2 0<0.0 5

2.2 存活组及死亡组比较

存活组的血清清蛋白水平明显高于死亡组的血清清蛋白水平，两组比较差异具有统计学意义，见表2。

表2 存活组与死亡组的清蛋白水平比较（±s）

表2 存活组与死亡组的清蛋白水平比较（±s）

组别 例数（n） 血清清蛋白水平（g/L）存活组死亡组P值41 22-32.17±18.08 23.36±8.54<0.05

3 讨论

血清清蛋白水平常被作为重要的营养指标，早期认为感染后低清蛋白血症是由于营养因素造成的，主张给予充分的营养支持，然而临床实践中发现，高热量和高氮的营养支持难以纠正严重感染患者的低清蛋白血症，绝大部分危重患者死亡前的血浆清蛋白都难纠正至正常水平。人们发现，多种类型的重症应激患者，包括大手术后、创伤、感染患者都存在不同程度的低蛋白血症。

目前脓毒症患者低清蛋白血症的发生机制尚未完全阐明。正常情况下，清蛋白的合成和降解呈稳态过程。脓毒症患者机体处于急性高分解代谢状态，应激反应下，细胞因子和内分泌的作用，常导致广泛的蛋白质分解和快速、严重的氮耗竭，机体通过分解自体组织获取能量。蛋白质分解增加，肠道体细胞团的丢失，可导致肠黏膜萎缩、功能受损，外源性蛋白吸收减少，而发生营养不良，引起低蛋白血症。严重感染时，白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF-α）等细胞因子可降低清蛋白基因的转录，引起肝细胞合成清蛋白下降[5]。另外，在全身炎症反应综合征，大量清蛋白通过通透性增加的毛细血管，直接到达损伤组织，参与代谢，而此时清蛋白进入损伤组织往往是单向的，这也是脓毒症患者清蛋白快速下降的原因之一。本组资料显示63例老年脓毒症患者，48例存在低蛋白血症，且死亡组的血清清蛋白水平明显低于存活组，两者之间差异有统计学意义。说明血清清蛋白的降低程度与病情有关，病情越重，血清清蛋白降低越明显。

老年脓毒症患者低清蛋白血症的发生率相当高，若不及时纠正，其病情会进一步恶化。本组资料显示：低清蛋白组的住院时间及病死率均高于正常清蛋白组。分析原因可能为脓毒症患者营养不良低清蛋白血症可能损害机体的防御功能和免疫功能。血清清蛋白降低时胸腺萎缩，淋巴细胞计数下降，削弱机体免疫功能，并可减弱支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管收缩及咳嗽反射，减少支气管黏膜起保护作用的黏液，呼吸道屏障防御功能受损，还可减少肺泡表面活性物质的合成，以及导致肺间质水肿等一系列改变，细菌更易于吸附于呼吸道黏膜上皮，使肺部感染反复，不易控制[6]。另外，脓毒症时，毛细血管通透性改变，血清清蛋白水平的降低，导致血管内胶体渗透压下降，体液向第三间隙和组织间隙扩散，形成组织水肿和胸腔积液、腹水，而影响心肺循环、肠道等脏器功能，使感染不易控制。故临床上应高度重视并及时加强营养支持，以缩短患者的住院时间，节省费用，提高老年脓毒症患者的存活率。

因为血浆清蛋白的半衰期比较长，临床上不把它作为危重病的常规监测指标。但本研究表明：低清蛋白组的APACHEⅡ评分高于正常清蛋白组，且病死率也高于正常清蛋白组。APACHEⅡ评分是国内外使用最广泛且最具权威的危重病患者病情、预后的评分法；分值越高，病情越重。说明低清蛋白血症是评估老年脓毒症患者病情严重程度的指标之一。死亡组与存活组比较，血清清蛋白水平低于存活组。这进一步提示清蛋白水平与患者病情严重程度密切相关，低清蛋白血症常提示预后不良。这与Vincent JL等[7]提出低清蛋白血症与疾病的严重程度密切相关，是影响疾病预后最重要的因素之一相符。

迄今为止，营养支持与代谢调理并不能完全遏制和逆转脓毒症患者严重应激时的分解代谢状态。对于外源性补充的蛋白质，患者的保存能力很差，合理的营养支持，有可能减少净蛋白的分解，促进蛋白的合成，改善潜在的和已发生的营养不良状态；积极控制感染，防治并发症等。

[1]姚永明,盛志勇,林洪远,等.脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学,2004,16(6):321-324.

[2]Kung SP,Tang GT,Wu CW,et al.Serum albumin concentration as a prognostic indicator for acute surgical patients[J].Chin Med J(Tai pei),1999,62:61-67.

[3]Goldwsser P,Feldman J.Association of serum albumin and mortality risk[J].J Clin Epidemiol,1997,50:693-703.

[4]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

[5]王新颖,李维勤,李宁,等.内毒素抑制肝细胞清蛋白表达的分子机制研究[J].中国危重病急救医学,2004,16(10):626.

[6]Fishman JA,Ruhin RH.Infection in organ-transplant recipients[J].N Engl J Med,1998,338(24):1741-1751.

[7]Vincent JL,Dubois MJ,Navickis RJ,et al.Hypoalbuminemia in acute illness:is there are a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trials[J].Ann Surg,2003,237(3):319.

Effect of hypoalbuminemia on prognosis of aged patients with sepsis

SONG Hongzhuan,YU Bin,HUA Wei,CHEN Yongzhen,CEN Lie,YAN Ling
(Department of Emergency Medicine,Yangpu District Central Hospital,Shanghai200090,China)

Objective:To investigate the serum albumin level on the prognosis of elderly patients with sepsis.Methods:63 elderly patients with sepsis into EICU of APACHEⅡscore,into EICU 24 hours of serum albumin level.Divided according to the normal level of serum albumin albumin albumin group and low group were compared APACHEⅡscore,average length of stay and mortality;according to prognosis into the survival group and death group,serum albumin levels were compared.Results:Low albumin group APACHEⅡscore,average length of stay and mortality was higher than nor mal albumin group(P<0.05);death serum albumin level lower than the survival group[(32.17±18.08)%compared with(23.36±8.54)%,P<0.05].Conclusions:Elderly patients with sepsis,serum albumin level and disease severity and mortality rate is closely related to hypoproteinemia poor prognosis.

Hypoproteinemia;Sepsis;Elderly

R631+.2

A

1674-4721（2010）10（a）-030-02

宋红转（1978-），女，硕士学位，主治医师。

2010-07-12）