剖宫产术腹腔内、外修复子宫切口临床效果比较

何 尧 方 敏 邱国美 周夫群 (浙江绍兴市妇幼保健院 312000)

有关剖宫产时子宫切口修复应在腹腔内还是腹腔外的相关报道较少，目前尚无确切依据说明哪种手术技巧更占优势。有学者认为，子宫外置修复可降低感染率和术后发病率，减少出血量和缩短手术时间[1]。另有学者认为，两种手术技巧在术中和术后母体发病率上无明显差异[2]72。本文收集了我院剖宫产产妇252例，并对其子宫切口的修复方式及效果进行比较，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年1月在我院剖宫产的252例产妇。年龄：(26.2±6.4)岁；孕周：(39.8±3.2)周；体重指数(BMI):(27.1±4.7)kg/m2。排除标准：瘢痕子宫，术前有感染性疾病和腹部手术史，进入第二产程的剖宫产等。上述产妇的各项指标基本相似。

1.2 分组 按剖宫产时胎盘娩出后子宫修复方式分为外置组(剖宫产时把子宫搬出腹腔外修复子宫切口)和内置组(腹腔内修复子宫切口)。其中外置组122例，内置组130例。

1.3 手术方法 选择子宫下段剖宫产，硬膜外麻醉，下腹正中直切口，人工剥离胎盘，子宫切口肌层和膀胱返折腹膜分别用肠线单层连续缝合。所有产妇均于术前半小时和术后4小时内各注射头孢唑啉1g，以预防感染；术后不用镇痛药。

1.4 观察指标 观察并记录术中和术后恶心、呕吐发生率，手术时间，术中失血量，术后6小时疼痛评分，术后腹部切口感染率和子宫感染率。

手术时间从皮肤切开至皮肤缝合止；出血量的估计采用容积法＋称重法[3]。事先称重产包、手术包和敷料包等，术后再称重，相减所得的重量结果按血液比重1.05换算成毫升数，再加上积血瓶中的血量。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)，0～5分为无痛或轻度疼痛；6～10分为中、重度疼痛。术后腹部切口感染和子宫感染诊断标准参照第2版《中华妇产科学》[4]。

2 结果

2.1 两组剖宫产指征比较 两组剖宫产指征基本相似，各项指征差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

2.2 两组手术时间及切口处置比较 ①内置组与外置组平均手术时间分别为(52.6±14.2)min和(49.9±13.4)min，两组差异无统计学意义(t=1.55，P＞0.05);②手术时间＜45min分别有50例(38.5%)、62例(50.8%)，外置组多于内置组，差异有统计学意义(χ2=3.89，P<0.05);③处理子宫切口的时间两组分别是(7.8±3.2)min和(5.0±2.7)min，外置组处置切口的时间短于内置组，差异有统计学意义(t=7.48，P<0.01);④切口进一步处理率：内置组16例(12.3%)，外置组6例(4.9%)，外置组切口进一步处置率少于内置组，差异有统计学意义(χ2=4.31，P<0.05)。

2.3 术中恶心、呕吐发生率及出血量比较 ①内置组和外置组患者术中恶心分别为30例(23.1%)和29例(23.8%);②呕吐患者两组均为13例，发生率分别为10.0%和10.7%；③术中平均出血量:内置组(445±283)ml,外置组(430±275)ml。两组上述各指征比较大体一致。

2.4 两组术后各项指征比较 内置组和外置组术后恶心、呕吐发生率，6h VAS评分(0～5分)发生率，腹部切口感染率和子宫感染率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

本观察显示，剖宫产术腹腔外修复子宫切口较腹腔内修复子宫切口的平均手术时间短2.7min，这与Isabela等[5]570观察的剖宫产外置组手术时间较内置组短2.5min的结果大体相似。外置组手术时间小于45min者低于内置组。子宫切口常规缝合后进一步处置的发生率内置组占12.3%，明显高于外置组的4.9%，其原因可能与子宫切口内置修复时需要进一步处置切口的病例较多，主要为切口出血或血肿形成，且与处置时暴露相对欠佳等因素有关。术中和术后恶心、呕吐发生率，术中出血量，术后6h VAS评分，术后腹部切口感染和子宫感染的发生率等两组基本一致，这与Jacobs-Jokhan[2]70的meta分析结果基本一致。

目前精确估计剖宫产失血量仍然比较困难，本观察采用容积法和称重法估算剖宫产术中出血量，发现两组术中出血量无明显差异。

本文使用VAS评估术后6小时的疼痛程度，发现外置组和内置组在术后6小时的疼痛程度无统计学意义。而Isabela等[5]575研究则发现剖宫产外置组在术后6小时的疼痛程度显著高于内置组，而在术后第1～2天两组的疼痛程度则无明显差异，认为疼痛程度主要与麻醉药的使用有关，而与子宫外置未必有关。

笔者认为，剖宫产时外置修复子宫切口因切口暴露充分，可相对缩短手术时间且未见明显的不良后果。但因观察例数有限，临床尚需继续收集资料做进一步观察。

表1 两组剖宫产指征比较 [例（%）]

表2 两组术后各项指征比较 [例（%）]

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