粟粒样结核性脑炎 1例报告

武 岭, 侯晓艳, 孟 强

近来,许多结核性脑炎的临床症状及脑脊液改变不典型,给患者的诊断带来困难。现将少见的粟粒样结核性脑炎1例报道如下。

1 临床资料

患者,男性,32岁,因发热、头痛及视物成双 10日入院。头痛以颞枕部为主,呈胀痛,程度中等。体温最高 37.7℃,伴疲乏及盗汗,无恶心、呕吐及四肢抽搐,发病后体重下降数公斤。既往伤寒病史,外院考虑为伤寒复发,予抗感染治疗6d后,症状无明显缓解。查体:T:36.4℃,一般情况可,心、肺、腹查体无异常。专科检查:复视,眼球活动外展不到边,颈抵抗(+)。入院后血、尿、便常规;肝肾功、HIV抗体、肝炎病毒全套、肿瘤标记物及胸片均正常。血清囊虫、包虫、血吸虫、旋毛虫及弓形虫抗体阴性;ESR:13mm/h,PPD:0×0cm。头部 MRI示(见图1):延髓、桥脑、小脑、基底节、各脑叶均可见弥漫、散在分布的多发结节状直径 0.3～0.9cm之间,稍长T1、长 T2信号病灶,增强后呈粟粒样强化。头部 CT示:脑实质内见多发大小不等的小结节样高密度影,增强后均明显强化。腰椎穿刺检查:初压 200mmH2O,脑脊液无色清亮,有核细胞总数 4×106/L,以淋巴细胞为主,糖、氯化物及蛋白质均正常,PCR法查TB-DNA阴性。入院后考虑:粟粒样结核性脑炎。给予雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及地塞米松治疗 3w后,患者症状消失,查体及脑脊液检查无异常,于住院后 35d出院。出院 1个月后,复查头部 MRI仅在基底节区见数个粟粒样强化病灶(见图2)。

2 讨 论

在中枢神经系统的结核感染中,最常见的是结核性脑膜炎和脑实质受损,后者又包括了局灶性脑炎和结核瘤;其次是结核性脑脓肿和粟粒样结核,以上这些类别可单独或合并存在[1]。目前临床诊断中枢神经系统结核感染,主要依靠临床表现、脑脊液及影像学等各项检查。结核性脑膜炎通常伴有低热、间歇性头痛、意识障碍、单个或多颅神经受损、脑膜刺激征阳性。急性期(发病后 1w内)脑脊液细胞学以中性粒细胞比例明显升高,发病后 2～3w内中性粒细胞比例下降,激活的淋巴细胞和单核细胞明显增加,伴有浆细胞和嗜酸性粒细胞的增多,呈典型的混合型细胞反应,随着病程的延长,中性粒细胞所占的比例逐渐降低,细胞学又以淋巴、单核细胞为主。同时,脑脊液中糖含量降低而蛋白质增高。结核性脑炎通常出现局灶性神经功能障碍、精神症状、意识障碍及癫痫等。颅内结核感染的 CT和 MRI检查常可见脑积水、颅底脑膜增厚、脑梗死、脑水肿、颅内钙化、肉芽肿形成、脑膜或基底池强化等。本例患者起病呈亚急性,伴有结核感染中毒症状,但PPD实验(-),考虑可能重症结核病患时较多的T细胞转移到病变处,以致于较少的T细胞参与皮肤的变态反应所致。本患者脑脊液正常,考虑可能与其主要病灶位于脑实质内,包裹紧密,脑膜无受累,导致蛛网膜下腔内的结核菌素的反应微弱,这同时也是 PCR查结核杆菌阴性的原因。本例患者的头部 CT和 MRI检查为诊断提供了重要的信息,头部 CT平扫见脑实质内多发结节状的高密度影,MRI增强扫描见脑实质内多发粟粒样强化,病灶直径大小约数毫米,结合临床资料诊断为粟粒样结核性脑炎。但以上影像学表现还需与脑囊虫与脑转移瘤相鉴别。囊虫通常都有一囊壁,增强后以头节强化为主,且囊虫头节位于囊腔的偏心部位且依附于囊壁。由于本例患者经抗结核治疗后,头部MRI复查明显好转,故可排除转移性肿瘤的可能。

图1 MRI见:延髓、桥脑、桥脑背盖、小脑蚓部、双侧小脑半球、基底节、丘脑额、颞、顶、枕叶可见弥漫,散在分布多发结节状直径 0.3～0.9cm之间,稍长 T1长T2信号病灶,增强结节状强化,病灶周围可见片状水肿,中线无偏移

图2 抗结核治疗 2个月后 MRI复查结核灶数量明显减少

[1] Atlas SW.Magnetic resonance imaging of the brain and spine(fourth edition)[B].USA:Lippincott Williams＆Wilkins,2009.984-988.