ω-3多不饱和脂肪酸对胃癌术后病人凝血功能和肠蠕动的影响

庄波，刘纳新，刘栋，刘存丽，陈震，周珠哈，余震，施红旗

(温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.普通外科；2.实验诊断中心)

胃癌病人术后正常的解剖、生理功能受到破坏，胃的消化、吸收功能都受到影响。术后如不进行有效的营养支持不仅对病人的康复产生严重影响，甚至影响机体免疫力，出现多种并发症，因此，营养支持对胃癌病人术后的恢复、预后及生活质量具有极其重要的作用。据报道称ω-3多不饱和脂肪酸有阻断炎症过程、抗感染、保护胃肠屏障等作用，但有研究称ω-3多不饱和脂肪酸可对凝血功能产生影响。本研究旨在探讨胃癌病人术后早期应用ω-3多不饱和脂肪酸对其凝血功能、抗氧化系统以及胃肠蠕动功能恢复的影响。

1 材料和方法

1.1 分组 将64例行远端胃切除或全胃切除，D2淋巴结清扫的胃癌手术病人分三组：①传统补液组（A组）：20例，男15例，女5例，年龄35～83岁，平均年龄 61.60岁。临床病理分期：I期6例，II期4例，III期5例，IV期5例；手术方式：远端胃大部切除11例，全胃切除9例。术后采用常规补液方案。②肠外营养（PN）加用肠内营养（EN）百普力液组（B组）：21例，男14例，女7例，年龄40～78岁，平均年龄62.85岁。临床病理分期：I期10例，II期0例，III期6例，IV期5例；手术方式：远端胃大部切除13例，全胃切除8例。术后PN同时加用EN百普力液。③EN和PN加用ω-3多不饱和脂肪酸组（C组）：23例，男19例，女4例，年龄39～83岁，平均年龄61.70岁。临床病理分期：I期10例，II期2例，III期6例，IV期5例；手术方式：远端胃大部切除14例，全胃切除9例。术后除采用PN加用ω-3多不饱和脂肪酸，加用EN百普力液。B组有1例病人因滴速调整后仍出现严重恶心、呕吐而退组，C组有3例病人因腹腔感染和不能耐受肠内营养而退组，其余病人均完成试验。各组病人的病史、临床病理分期、年龄具有基线可比性（P>0.05）。

1.2 方法 各组病人术前均留置静脉针以备术后输液和采血。A组病人留置胃肠减压管；B组和C组病人术前除留置胃肠减压管外，均经鼻插入液囊空肠导管（浙江迅康医疗器械有限公司生产），以备做术后EN用。术中将空肠导管置入距吻合口以下20～30 cm的空肠内，胃肠减压管则放在残胃内。A组术前常规按手术需要进半流质或流质饮食，术后禁食，常规补液，术后不行特殊的EN支持，预防性使用抗生素，肠功能恢复、肛门排气后逐渐恢复饮食。记录肛门排气时间，并抽取血样。B组和C组病人术后禁食24 h，除应用PN外，24 h后EN；C组选用尤文(ω-3多不饱和脂肪酸制剂，奥地利费森尤斯卡比公司)100 mL加入PN中；百普力液(华瑞制药)500 mL空肠营养管滴入，连续应用3 d。三组病人总热量均为 18～20 kal/（kg·d）。

1.3 标本检测与肛门排气时间观察 检测第6天凝血功能指标，凝血功能检测采用法国SIAGO公司的STAR型的自动血液分析仪。各组病人分别在术后半小时、第4天及第6天留取血样，用于SOD检测（试剂购自福建福缘生物科技有限公司）采用日立7600-110全自动生化分析仪。及时据实记录各组病人的肛门排气时间。

1.4 统计学处理方法 多组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 凝血功能 术前各组的凝血功能无统计学差异；术后第6天，C组与A组比纤维蛋白原差异有显著性（P<0.05），与B组比差异亦有显著性（P<0.01）。术后第6天凝血功能测定结果见表1。

表1 术后第6天主要凝血功能指标测定结果

2.2 SOD检测结果 C组病人SOD数值与A、B组相比下降趋势趋缓，而SOD值与其余2组病人相比较高。各组SOD（U/mL）的测定结果及趋势变化见图1。

图1 SOD趋势变化图

2.3 排气时间结果 C组的排气时间均短于与A、B组（P<0.05；P<0.05），而A、B组间差异无统计学意义。3组病人术后的肛门排气时间见表2。

表2 术后肛门排气时间

3 讨论

ω-3多不饱和脂肪酸对病人的凝血功能的影响是目前争论的热点之一。Vanschoonbeek等[1]发现ω-3多不饱和脂肪酸可以减低血浆纤维蛋白原和凝血因子V，并指出降低程度取决于纤维蛋白原的水平。但Sanders等[2]和Finnegan等[3]分别通过对258例和158例病人临床观察分析后认为，ω-3不饱和脂肪酸对凝血功能和纤溶系统不产生作用。而我们发现3组病人的凝血功能存在差异，分析原因：①血液凝固存在着既矛盾而又统一的动态平衡关系，ω-3多不饱和脂肪酸可能使凝血功能下降，从而打破了凝血系统和纤维溶解系统的平衡，形成负反馈，使纤溶系统的内激活途径受到抑制，纤溶酶作用降低，最终使纤维蛋白原反应性地增高。②摄入的方法和监测时间不同：上述文献多采用在日常饮食中添加ω-3多不饱和脂肪酸的方法，持续3～4周后采血检测。③可能还存在一些我们尚未发现的机制。

我们先前的动物实验结果发现，胰腺炎可影响抗氧化系统，炎症的严重程度与SOD下降幅度呈正相关[4]。本组实验数据提示，各手术组手术后SOD均出现显著下降，但应用ω-3多不饱和脂肪酸组的SOD下降程度要低一些。Ren等[5]研究发现，若缺少ω-3多不饱和脂肪酸中EPA和DHA，将使病人机体的SOD的抗氧化能力下降。此外，Pawlak等[6]认为增加氧化应激、降低SOD的抗氧化能力可以减少纤维蛋白从而起一定的抗凝作用。因此我们推测ω-3多不饱和脂肪酸可以通过影响SOD作用于纤维蛋白的前体——纤维蛋白原，抑制其激活生成纤维蛋白。

众多研究发现尤文具有降低炎症反应的作用[7]，而Torrents等[8]认为炎性反应可以对肠蠕动产生影响。此外，肠道蠕动功能在术后处于麻痹状态。在本实验中，我们发现胃癌术后应用ω-3多不饱和脂肪酸，术后肛门排气时间明显缩短（P<0.05），因此我们推测其对胃肠蠕动的影响可能是与肠道局部炎性反应或是全身炎症反应降低有关。此外Patten等[9]发现ω-3多不饱和脂肪酸可以增加乙酰胆碱分泌，产生副交感神经兴奋效应，最终促使胃肠平滑肌收缩。而Osher等[10]在应用ω-3多不饱和脂肪酸对抑郁症的治疗中发现，ω-3多不饱和脂肪酸能明显改善抑郁症病人的肠道功能。在本实验中是否存在上述机制尚需进一步研究证实。

总之，我们发现术后应用ω-3多不饱和脂肪酸将对凝血功能产生一定的影响，并有一定的抗氧化作用，而且还有利于肠蠕动功能的恢复，减少术后并发症的发生。ω-3多不饱和脂肪酸对凝血功能的影响可能是通过纤维蛋白原及抗氧化系统发生的，但其具体机制还需要进一步深入研究。

[1] Vanschoonbeek K, Feijge MA, Paquay M,et al. Variable hypocoagulant effect of fish oil intake in humans: modulation of fibrinogen level and thrombin generation[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(9):1734-1740.

[2] Sanders TA, Lewis F, Slaughter S,et al. Effect of varying the ratio of n-6 to n-3 fatty acids by increasing the dietary intake of alpha-linolenic acid, eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid, or both on fibrinogen and clotting factors VII and XII in persons aged 45-70 y: the OPTILIP study[J].Am J Clin Nutr, 2006, 84(3):513-522.

[3] Finnegan YE, Howarth D, Minihane AM, et al. Plant and marine derived (n-3) polyunsaturated fatty acids do not affect blood coagulation and fibrinolytic factors in moderately hyperlipidemic humans [J].J Nutr, 2003,133(7):2210-2213.

[4] 刘纳新,陈周浔,余震,等.鱼油对坏死性胰腺炎大鼠胃肠功能的影响[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(5):534-536.

[5] Ren H, Ghebremeskel K, Okpala I,et al. Patients with sickle cell disease have reduced blood antioxidant protection[J].Int J Vitam Nutr Res,2008,78(3):139-147.

[6] Pawlak K,Pawlak D,Mysliwiec M,et al. Oxidative stress effects fibrinolytic system in dialysis uraemic patients[J].Thromb Res,2006,117(5):517-522.

[7] Mullen A, Loscher CE, Roche HM. Anti-inflammatory effects of EPA and DHA are dependent upon time and doseresponse elements associated with LPS stimulation in THP-1-derived macrophages[J].J Nutr Biochem,2009,[Epub ahead of print].

[8] Torrents D,Vergara P.In vivo changes in the intestinal reflexes and the response to CCK in the inflamed small intestine of the rat[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2000,279(3): G543-551.

[9] Patten GS, Abeywardena MY, McMurchie EJ,et al. Dietary fish oil increases acetylcholine- and eicosanoid-induced contractility of isolated rat ileum[J]. Nutr, 2002,132(9):2506-2513.

[10] Osher Y, Belmaker RH. Omega-3 fatty acids in depression:a review of three studies[J]. CNS Neurosci Ther,2009,15(2):128-133.