危重症胃十二指肠动脉出血介入治疗观察

首 峰 叶世富 张景俊 庞孟春

高龄、合并严重基础疾病和医源性上消化道大出血，若出血量大且内科室疗效果差，常常是临床棘手问题。简阳市人民医院自2005至2009年对19例源自胃十二指肠动脉的危重上消化道出血患者进行了血管内介入治疗，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾简阳市人民医院2005至2009年危重胃十二指肠动脉出血患者19例，男14例，女5例，年龄51～82岁，平均年龄74岁。其中合并严重基础疾病患者11例，分解为慢性阻塞性肺病6例、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全5例；医源性操作后8例，分解为胃肠或胆道手术后出血7例、经内镜十二指肠乳头切开术后1例。

1.2 方法

有明确医源性操作史；其余患者均经内镜检查，显示出血部位位于幽门以下，止血困难。操作在TOSHIBA KXO-200A大型C臂X线机下进行。Seldinger法穿刺股动脉，选择性肝总动脉造影、肠系膜上动脉血管造影探查，分析影像结论后超选择性胃十二指肠动脉造影和治疗。对出血位置明确的病变予纤毛弹簧圈栓塞，采用导丝推送定位或出血动脉“锚定”后栓塞胃十二指肠；对微血管病变采用留置导管持续或间断灌注垂体后叶素，注射速度0.2～0.3U/（kg·h），不能耐受的患者采用间断注射或减量25%～50%，同时常规内科止血、抑酸药物治疗，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全的患者在严密心电、血压监护的条件下静脉同步输入硝酸甘油，同时按上述原则减量。留置导管时间3～7d，有2例患者经留置导管重复造影。拔管指征为留置时间7d或出血停止后停药后1d。

2 结 果

本组技术成功率100%。9例血管造影显示出血部位明确的患者（其中医源性操作者7例），采用弹簧钢圈栓塞，1例栓塞后造影发现旁路血供，采用留置导管微泵匀速灌注，其余患者栓塞肝总和肠系膜上动脉血管造影探查未见对比剂外溢，术后出血停止，止血成功率100%；留置导管灌注患者11例，最长留置导管时间7d，平均3.7d，止血成功率81.8 %；2例出血未能控制的患者均属于减量注射，1例出血量明显减少，内科治疗后好转，1例自动出院后死亡。

血管造影表现：对比剂外溢伴肠腔涂抹者9例，其中胃十二指肠动脉主干出血4例，1级分支出血者5例；局限性肠道染色增强10例；胰十二指肠动脉1～2级分支增生、痉挛样收缩12例，杵状扩张3例（图1～图4）。

图1～2 胆道探查术后，消化道大出血，内科治疗3d无效。胃十二指肠动脉中上段对比剂外溢，弹簧钢圈栓塞后无对比剂外溢

图3～4 经内镜十二指肠乳头切开取石术后，鼻胆管引流，术后2h消化道大出血。造影显示增生、紊乱的微小动脉，胰十二指肠动脉弓痉挛收缩，通过该血管可见肠系膜上动脉吻合显影，局限性肠道染色增强，胰十二指肠动脉和肝固有动脉分支共同供血。对胰十二指肠动脉采用弹簧钢圈栓塞，肝固有动脉分支留置导管灌注

不良反应和并发症：2例纤毛弹簧圈栓塞的患者出现一过性腹痛，可耐受，余栓塞治疗患者无严重并发症；11例留置导管微泵匀速灌注垂体后叶素的患者，6例因腹痛不能耐受0.2～0.3U/（kg·h）的注射速度，间断注射或减量25%～50%后有不同程度的耐受；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全的患者在严密心电、血压监护的条件下通过静脉同步输入硝酸甘油，未出现严重心血管事件。未出现肠道穿孔、神经和精神症状等严重并发症。

3 讨 论

胃十二指肠动脉供血区是常见的上消化道出血发生的区域，也是常见的手术涉及区域。该动脉出血的常规治疗方式是采用抑酸、止血和血管收缩剂，内科治疗无效的患者，经内镜和外科手术止血是常用治疗手段。高龄、合并严重基础疾病和医源性上消化道大出血，若出血量大且内科室疗效果差，内镜止血时机常选择出血间隙以保证视野，外科手术则面临麻醉适应症、严重基础疾病的判断与纠正等棘手问题；医源性操作后大出血面临二次剖腹探查。本组通过病史和内镜检查，于术前判断出血区域，采用血管内介入治疗方式，取得了较好的疗效。

胃十二指肠动脉出血的栓塞治疗有较多文献报道[1,2]，特别是近端栓塞止血效果满意，栓塞方法推荐弹簧钢圈和明胶海绵[3]。分析胃十二指肠动脉解剖，其主要分支胰十二指肠上动脉通过胰十二指肠下动脉与肠系膜上动脉吻合，如果注射压力较大，明胶海绵有可能通过该吻合对肠系膜上动脉供血区域产生异常栓塞，即栓塞部位不可控，故本组未采用。为使纤毛弹簧钢圈定位精确，在胃十二指肠动脉主干和1级分支出血的栓塞中采用导丝推送的方法，导管略超过出血部位或“锚定”于1级分支后填圈，同时后撤导管。钢圈选择略大尺寸，以保证栓塞范围，增加主干栓塞的可靠性。栓塞完成后需要肝总和肠系膜上动脉血管造影验证栓塞结果。文献报道，胃十二指肠动脉近端栓塞偶然也存在潜在治疗风险，本组未出现[4]。

垂体后叶素是内科常用止血药物，经导管微泵匀速区域性灌注也是传统方法，注射速率推荐0.2～0.6U/（kg·h），有学者认为小剂量注射属于无效用药。本组采用0.2～0.3U/（kg·h），60%患者因主诉腹痛不能耐受被迫减少注射速率，仍有明显的止血效果，考虑为超选择插管降低了局部灌注压并提高了药物浓度。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全的患者属于该药禁忌范围，其药理学原理是垂体后叶素收缩中小动静脉，导致冠状动脉循环紊乱、心肌代谢异常和心功能衰竭加重[5]。笔者在患者病情危重且治疗用药矛盾的情况下，采用严密心电、血压监护，静脉同步输入硝酸甘油对抗垂体后叶素导致的血管收缩，未出现严重心血管事件。分析原因可能是：①消化道大出血后循环血量减少，心脏前后负荷减轻；②垂体后叶素经过首过效应，进入体循环药量较少；③采用减量注射的方法；④微泵匀速注射，便于心电异常的早期发现[6]。

总之，危重症胃-十二指肠动脉出血介入治疗安全高效，并发症可控制。对于在胃-十二指肠动脉主干和1级分支出血推荐弹簧钢圈，2级以下分支出血推荐经留置导管微泵匀速区域性灌注；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全的患者垂体后叶素灌注存在潜在风险，静脉注射硝酸甘油对抗是可选择的方法。

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[3]Han YM,Lee JM,Jin KY,et al.Embolization of superior mesenteric artery branches in dogs. Ischemic bowel changes depend on location of vessel occlusion and embolicm aterials[J].Invest Radiol,1999,34(10):629-635.

[4]孙立国,王春秀,李桂杰等.动脉造影和介入治疗在消化道出血中的应用[J].山东医药,2005,45(31):39-40.

[5]暴玉振,高庆松.肝癌介入治疗并发胃十二指肠动脉血栓栓塞一例[J].介入放射学杂志,2001,10(1):23.

[6]司秋菊,邸淑珍.垂体后叶素致小鼠心肌损伤自由基代谢的初步观察[J].中华现代中西医杂志,2003,1(4):303-304.