小儿下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

唐政华

目前由各种病原微生物所致的感染性疾病仍是影响人类健康和生命的重要疾病，而病原菌感染也是小儿呼吸系统感染的一个重要因素，加之部分抗生素使用不规范，使得感染的病原菌耐药性不断增强，尤其是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）菌、产AmpC酶菌明显高于成人[1]。为了了解小儿下呼吸道感染病原菌分布规律及其耐药性变化，为临床合理用药提供依据。本文对近年来益阳市中心医院收治的下呼吸道感染患儿的痰培养病原菌及药敏情况进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2010年5月在益阳市中心医院儿科治疗的下呼吸道感染患儿2175例，其中男1082例，女1093例，年龄1d～14岁，平均2.28岁。采用一次性吸痰器，从鼻孔进入抽取鼻咽下部的痰，新生儿的痰标本由专人采集其咽拭子送检。患者的痰标本连续2d送样，不合格的标本要求重新送检。

1.2 分离鉴定细菌

菌种的分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行，所有菌株鉴定采用天地人微生物分析系统鉴定至种。

1.3 药敏试验

采用天地人微生物分析系统相配套的药敏试验卡测试。

1.4 质量控制

采用大肠埃希菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，铜绿假单胞菌ATCC27853对所有鉴定用试剂及药敏分析用抗菌药物纸片进行质量控制，结果均符合预期的结果和美国临床实验室标准化委员会（NCCLs）颁布的药敏质控标准。

1.5 统计学处理

细菌菌谱及耐药性分析应用WHONET5.3软件进行分析。

2 结 果

2.1 菌株种类及分布

2175份痰液中分离出病原菌698株（32.09%），其中革兰阴性杆菌490株（70.20%），主要为肺炎克雷伯菌145株（20.77%），大肠埃希菌138株（19.77%）和铜绿假单胞菌68株（9.46%）；革兰阳性球菌158株（22.64%），主要为金黄色葡萄球菌54株（7.74%）和表皮葡萄球菌51株（7.31%）；真菌50株（7.16%）。145株肺炎克雷伯菌中ESBLs阳性菌35株，占24.14%；138株大肠埃希菌中ESBLs阳性菌30株，占21.74%；54株金黄色葡萄球菌检出MRSA 8株，占14.81%；81株凝固酶阴性葡萄球菌检出MRCNS 13株，占16.05%，见表1。

表1 下呼吸道感染患儿的病原菌种类及构成比

2.2 几种主要细菌的耐药率

见表2、表3。

表2 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表3 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

3 讨 论

在小儿下呼吸道感染中，细菌感染占了很大的比例。从表1可以看出，2008年1月至2010年5月从下呼吸道感染患儿2175份痰标本中培养出的病原菌为698株，阳性率为32.09%。其中革兰阴性杆菌占70.20%，主要以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，二者合计占40.54%，与国内其他报道[2]符合，革兰阳性球菌占22.64%，以金黄色葡萄球菌（7.74%）和表皮葡萄球菌（7.31%）为主，而肺炎链球菌只占1.15%，低于其他报道[3]，真菌感染率占7.16%低于革兰阳性球菌感染率，这与相关报道[4]有所区别。说明病原学分布具有区域性分布差异。

表3显示，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌除了对氨苄西林有较强的耐药性（89%以上）外，对头孢类抗菌药物也产生了不同程度的耐药。其原因可能是部分致病菌产生了ESBLS有关。ESBLs最早发现由克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由质粒介导，从TEM-1，TEM-2和SHV-1的1个或数个氨基酸突变而来[5]。此类酶可有效水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌素，部分ESBLs可水解第四代头孢菌素，但对碳青霉烯类药物敏感，通常也对酶抑制剂敏感。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产生ESBLs的最常见菌[6]。本组结果显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLS分别为24.14%和21.74%，与国内相关报道相似。此外，这两种细菌对头孢唑啉、头孢呋辛和头孢曲松的耐药率达50%以上，而对美洛培南、环丙沙星、庆大霉素、呋喃妥因、左氟沙星等耐药性较低，显示碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药对肠科杆菌有良好的抗菌活性。另一原因可能与其对骨骼的毒副作用、肾毒性、耳毒性而在儿科应用很少有关。本组资料中非发酵菌占相当比例。除美洛培南外，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物都有不同程度的耐药，其耐药机制较为复杂，是多方面的，耐药机制包括产生β-内酰胺酶、胞质膜通透性改变、主动外排机制、产生诱导修饰、抗生素靶位改变、耐药基因传播，以及生物被膜形成等[7,8]。有调查[9]对耐药率和用药频度做相关性分析，其中头孢他定和左氧氟沙星用药频度与耐药率的变化有显著相关性（P＜0.01），且使用头孢他定的用药频度与头孢哌酮、左氧氟沙星、美洛培南有不同程度的相关性。本组下呼吸道分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对复方新诺明、氨曲南、头孢唑啉和头孢曲松的耐药率达50%以上，而对庆大霉素、阿米卡星、呋喃妥因耐药率低是因为这类药在儿科极少用有关。另外，阴沟肠杆菌的分离率虽然不高（5.44%），但存在相当高的耐药性，除碳青霉烯类，多数耐药率达50%以上。这主要是由于阴沟肠杆菌为诱导型头孢菌酶的细菌，部分菌株产生ESBLS给治疗带来困难。此外，流感嗜血杆菌在本组标本中未检出，可能与此菌培养的阳性率不高，对培养基的要求高，抗菌药的使用及地区差异等原因有关，有待进一步探讨。总之，对于革兰阴性菌感染美洛培南是较好的选择。

葡萄球菌是引起临床化脓性感染的常见致病菌，毒力强，常可引起呼吸道感染、败血症和各种皮肤感染[10]。葡萄球菌对青霉素及红霉素等已产生高度耐药，对美洛培南敏感性较好，未发现耐万古霉素菌株。耐甲氧西林葡萄球菌菌株除对青霉素和β-内酰胺类抗菌药物耐药外，由于其可通过改变药物作用靶位、产生修饰酶、降低膜通透性等机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类及喹诺酮类等可产生不同程度的耐药。因此，万古霉素是目前治疗MRS的惟一疗效肯定的药物。万古霉素为糖肽类抗菌药物，抗菌作用强，最初用苦味酸沉淀法生产的万古霉素杂质多，毒副作用大，目前用高效液相层析技术分离提纯，纯度＞95%，极少发生不良反应，其安全性也被益阳市中心医院临床证实。肺炎链球菌的检出率仅为1.15%，可能与该菌对培养基的要求高，而产生漏检有关。深部真菌的感染率在本次调查中占7.16%，主要为白色念珠菌，调查病史，深部真菌感染均为长期大量使用三代头孢菌素或美洛培南而出现。

细菌的多重耐药性给临床治疗带来了很大的困难，加强抗菌药物的使用管理已迫在眉睫，儿科应和细菌室加强联系，掌握细菌的耐药机制及变迁，在治疗上应根据药敏正确合理的使用抗生素，减少耐药菌株的产生。

[1]张文利,瞿世和.小儿下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性的监测[J].新疆医科大学学报,2007,30(5):501-504.

[2]王海燕,涂林修,马旭升.619例小儿下呼吸道感染的细菌学检测及分析[J].中国医师杂志,2007,9(5):695-696.

[3]李浩.小儿下呼吸道感染的病原菌及其耐药性分析[J].中国医师杂志,2006,8(9):1276-1277.

[4]华春珍,俞惠民,陈志敏等.小儿下呼吸道的细菌病原学分析[J].中国当代儿科杂志,2006,8(5):365-368.

[5]Goossens H,Grabein B.Prevalence and antimicrobial susceptiblity data for extended-spectrum beta-lactamase-and AmpC-producing Enterobacteriaceae from the MYSTIC Program in Europe and the United States (1997-2004)[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,53(4): 257-264.

[6]曾贱高,汤建华,谭亮南等.益阳地区产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检测及耐药性分析[J].中国感染控制杂志,2008,7(3):126-128.

[7]罗蓉,黄英,王刚等.重庆小儿下呼吸道感染的细菌耐药性及抗菌药物使用分析[J].儿科药学,2005,12(6):5-7.

[8]谢景超.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择[J].中南药学,2005,3(2):119-121.

[9]唐强,李芬,张鹏等.头孢他啶使用量与铜绿假单胞菌对其他抗菌药物耐药率的相关性研究[J].中南药学,2008,6(3):369-372.

[10]黄文智,李淑英.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(9):1328-1330.